Ekzamen_psikhiatria_1 / 51. Бессудорожные пароксизмы и эквиваленты

Общие сведения

Эпилептический припадок — это заболевание, которое сопровождается внезапными судорожными сокращениями, которые влекут за собой потерю сознания человеком и его падение на пол. Возникают такие приступы в результате развития эпилепсии. Однако не только эпилепсия может стать причиной подобных судорожных сокращений, но и некоторые сопутствующие заболевания. К примеру, менингит, энцефалит или иные нейроинфекции.

Если говорить о том, что эпилептические припадки обязательно вызывают страшные мышечные сокращения, то это далеко не так и обычно припадки проходят бессудорожно.

Классификация судорог

Спазмы делятся на тонические или клонические. В первом случае приступ сопровождается длительным болезненным напряжением мышц. Во втором – мускулы напрягаются периодически, как бы толчкообразно. В некоторых случаях появляются тонико-клонические судороги, сочетающие в себя два проявления.

По патогенезу выделяют следующие виды:

• Реперкуссивные судороги (связанные с сегментарным поражением структур ЦНС);
• Рефлекторные;
• Ишемические (вызванные недостатком кислорода);
• Истерические (связаны с перенапряжением ЦНС);
• Горметонические (вызваны заболеванием головного мозга).

Судорога может быть локальной (на ноге, руке, лице) и генерализованной. Локальные судороги чаще имеются спазмом. Они затрагивают не только скелетные мышцы, но и гладкую мускулатуру внутренних органов. Классификация:

• Спазм мышц рук, ног, туловища;
• Фибрилляции (спонтанные локальные мышечные сокращения);
• Спазм сфинктеров внутренних органов (кардиоспазм, пилороспазм).

В МКБ 10 встречается следующая классификация судорожного синдрома:

Виды припадков

Существует несколько типов припадков, в том числе:

1. Генерализованные.
2. Фокальные (парциальные).

В свою очередь, генерализованные подразделяются, на:

• тонико-клонические;
• абсансы;
• миоклонические;
• атонические (акинетические).

Фокальные также имеют классификацию:

1. Простые.
2. Сложные.

По характеру проявлений фокальные припадки подразделяются:

• сенсорные (чувствительные);
• моторные (двигательные);
• геластические (неконтролируемый приступ смеха или плача);
• рефлекторные;
• вторично-генерализованные.

Особая разновидность припадка — эпилептический статус

Несколько фактов о болезни

Эпилептический статус — состояние, когда человек не выходит из судорожного припадка, который повторяется циклически продолжительное время.

В зависимости от разновидности, отличаются и признаки эпилептического припадка.

Тонико-клонические

Тонико-клонические генерализованные припадки являются яркими представителями классического эпилептического приступа, который включает в себя отключение сознания больного, биение в конвульсиях и выделение пены.

Начинается такое состояние резко с падения пациента на пол, закатывание глазных яблок и выгибании всего тела. Происходит это в результате напряжения всей мускулатуры. Данное состояние вызывает громкий крик пациента. Длиться данная фаза не больше 20 секунд и называется тонической.

Вторая фаза (клоническая) представляет собой ритмичные дерганья конечностями и всем телом в судороге. Интенсивность мышечных сокращений и их сила велики, поэтому не стоит пытаться удержать ноги или руки больного, это бесполезно.

Постепенно, частота подергиваний снижается, и пациент замирает, наступает фаза расслабления. Кстати, для данной фазы характерно недержание мочи или неконтролируемая дефекация организма. Человек засыпает на небольшой промежуток времени, а после того, как проснется не будет помнить ничего из произошедшего.

В том случае, если подергивания не снижаются дольше пяти минут необходимо вызывать скорую помощь, потому что речь уже идет об эпилептическом статусе, а его может снять только врач и эпилептику необходимо проехать в клинику для проведения осмотра и подробного обследования организма.

Помимо указанных выше признаков, для генерализованной тонико-клонической формы характерны:

• скачки артериального давления;
• гримасничанье;
• отклонения глазных яблок;
• задержка дыхания;
• прикусывание языка;
• стискивание зубов.

Абсансы

Данная форма недуга относится к такому подвиду, как эпилепсия без припадков. Абсансы характеризуются полным выключением сознания у больного и практически полным отсутствием неконтролируемой двигательной активности. Как правило, длятся такие приступы не более 20 секунд и считаются простыми.

Что касается сложных абсансов, к обычному симптому отключения сознания больного добавляют двигательные и тиковые проявления, в том числе:

• автоматические зацикленные акты проглатывания или облизывания губ (напоминает нервный тик);
• клонические подергивания конечностей;
• учащенный пульс;
• покраснение лица;
• расширение зрачков;
• неконтролируемое мочеиспускание.

Очень часто данный тип недуга путают с фокальной симптоматической эпилепсией как раз из-за наличия сопутствующих симптомов.

Миоклонические

Различают два подвида миоклонических припадков:

1. Самостоятельный.
2. Миоклонические абсансы.

Самостоятельные не имеют никакого отношения к эпилепсии и могут проявляться в результате прогрессирования различных заболеваний (рассеянный склероз, инсульт).

Миоклонические генерализованные припадки характеризуются тем, что во время судорожных сокращений в процесс вовлечены мышцы лица или конечностей (как верхние, так и нижние).

В свою очередь, абсансы дополняются потерей сознания на малый промежуток времени.

Больной не обязательно падает при данном виде припадка, он может либо просто согнуть ноги в коленях, словно ему легонько стукнули в область колен с обратной стороны, либо потеряет равновесие и упадет от неожиданности. Один человек из десяти теряет равновесие.

Атонические

Данный припадок схож с абсансом. Почему так происходит? Дело в сложной структуре головного мозга и для того, чтобы врач поставил нужный диагноз приходится досконально все изучать (не только анамнез пациента).

Итак, атонический припадок бывает:

1. Короткий.
2. Пролонгированный.

Разница в этих двух видах в продолжительности. Короткий заканчивается через несколько секунд, а пролонгированный может длиться до нескольких минут. Описание двух типов болезни схоже. Так, у человека ослабевает тонус мышц, в результате чего происходит падение головы на грудь, а также падение тела на землю.

В большинстве случаев больной человек просто лежит на земле неподвижно. Иногда к симптомам добавляются судорожные, непродолжительные сокращения, психомоторные и вегетативные нарушения.

Опасность недуга в том, что больной может получить черепно-мозговую травму (ЧМТ).

Часто путают атонические припадки с обычным обморочным состоянием в результате переутомления или другой причины.

Сенсорные фокальные

Данные приступы возникают в результате формирования очагов повышенной нейронной активности в теменной и затылочной долях коры головного мозга. Определение сенсорный заключает в себе, какие признаки могут свидетельствовать о развитии данного припадка.

К примеру, если очаг активности затрагивает отдел головного мозга, отвечающий за зрительные образы, больной может видеть галлюцинации (яркие предметы круглой формы, перевернутое изображение собственного тела, какие-то сцены из жизни). Когда такое происходит впервые пациент и не подумает об эпилепсии и только врач может поставить верный диагноз. Когда затронута теменная часть у пациента начинают проявляться сенсорные расстройства в виде чувства холода, онемения, покалывания, жжения и т. п.

Похожие симптомы развиваются и при алкогольной эпилепсии, когда алкоголик на фоне употребления большого количества алкоголя начинает ощущать необратимые перемены в организме.

Что касается височной коры, то возникновение очагов активности в ней можно связать со следующими проявлениями:

• слуховые галлюцинации (скрежет, голоса, звон);
• головокружение;
• иллюзорные проявления.

Также, сенсорный вид недуга может проявиться в виде появления во рту ощущения металла, горечи, кислоты или соленного, тошноты и т. п.

Моторные фокальные

К моторным фокальным припадкам относят приступы, которые характеризуются подергиваниями в одной или нескольких областях. К моторной эпилепсии относят Джексоновский тип болезни (Джексоновские припадки). Могут возникать как у грудничка, так и у взрослого человека. Могут проявляться в виде нервных тиков, следующего характера:

• жевание;
• причмокивание;
• глотание;
• хватательные движения кистью.

Также существуют приступы насильственных автоматизмов, которые бывают:

• движения, имитирующие боксирование;
• езду на велосипеде;
• круговые тазовые движения;
• моторные приступы могут возникать при алкоголизме.

Геластические

Данные приступы не выделены в отдельную форму и часто их относят к симптомам одного из перечисленных выше типов болезни. Возникновение неконтролируемого плача или смеха может развиться как ночью, так и днем. По-другому данный припадок никак себя не проявляет, единственное, некоторые больные жалуются на плохой сон, при наличии таких отклонений.

Также, у данной формы меньше всего последствий.

Вторично-генерализованные

Данный тип начинает свое развитие, как обычный сенсорный или моторный подтип фокальной эпилепсии, однако в результате ряда причин они преобразовываются в обычный генерализованный припадок. В данной ситуации необходимо понимать, что лечение может немного отличаться, и важно верно поставить диагноз.

Клиническая картина

Локализация судорог может охватывать любую область. Чаще всего они появляются в мышцах нижних конечностей и обусловлены сосудистыми и неврологическими нарушениями. Болезненный спазм жевательной мускулатуры, который появляется при столбняке, называется тризм.

В области внутренних органов спазм чаще всего локализуется в области сфинктеров – мускулатуры, обеспечивающей движение жидкостей по полым органам. Например, выделяют кардиоспазм пищевода, терминального отдела желудка (пилороспазм), спазм сфинктера желчевыводящих путей (Одди).

Судороги появляются внезапно, без предвесников. Для некоторых видов крампи характерен определенный анамнез. Например, возникновение симптомов во сне или под утро при пробуждении, перенапряжение или усиленная тренировка накануне. Для судорожного синдрома не характерна потеря сознания. Как правило, приступы сопровождаются выраженным болевым синдромом, который сохраняется в мышце и после.

Генерализованные судороги характеризуются воздействием причинного фактора (лихорадка, алкоголь и т.д.). Как правило, они сопровождаются потерей сознания и появлением общей неврологической симптоматики.

Во время приступа могут появляться соматические симптомы: повышение давления, рвота, головная боль, выделение пены изо рта. В исходе возможно непроизвольное мочеиспускание или дефекация. Из осложнений возможны травмы, прикусывание языка и переход в статус, остановка дыхания.

Судорожный синдром у детей и взрослых

Эпилептиформные припадки

Существует особый вид припадков, которые называются — эпилептиформные припадки (ЭП). Данный подвид ничего общего с эпилепсией не имеет. Различают несколько разновидностей. В том числе:

1. Истерический.
2. Обморочный.
3. Болезненные.

Можно перечислять довольно долго причины, которые провоцируют судороги. К примеру, у грудничка не сформирована до конца нервная система, и даже банальный подъем температуры или прорезывание зубов может спровоцировать судороги. Но это не припадок эпилепсии, а такая реакция организма.

Еще один вариант судорог, нарушение кровоснабжения головного мозга. К примеру, у человека разрастается в мозгу опухоль или присутствует отек и в один из моментов резко перекрывается кровоснабжение. Больной падает в обморок и у него могут развиться судороги. Отличительная черта подобного ЭП в вегетативном проявлении (лицо становиться бледным, а при эпилепсии оно краснеет).

Приступы

Припадок эпилепсии — реакция мозга, которая исчезает после устранения первопричин. В это время образуется большой очаг нейронной активности, который опоясан сдерживающей зоной подобно изоляции электрокабеля.

Крайние нервные клетки не позволяют разряду пойти по всему головному мозгу, пока хватает их мощности. При прорыве он начинает циркулировать по всей поверхности коры, вызывая «отключение» или «абсанс».

Опытные врачи знают, как распознать эпилепсию. В состоянии абсанса эпилептик отстраняется от окружающего мира: резко умолкает, концентрирует взгляд на месте и не реагирует на окружение.

Абсанс длится пару секунд. При попадании разряда на двигательную зону появляется судорожный синдром.

Об абсансной форме заболевания эпилептик узнает от очевидцев, так как сам ничего не чувствует.

Лечебная тактика при эпилепсии

Обычно, для людей, страдающих эпилепсией, может потребоваться первая помощь при эпилептическом припадке, которая включает в себя следующий алгоритм действий:

1. Не пытайтесь удержать дергающиеся конечности, вы либо их повредите, либо сами получите травму.
2. Подложите под бьющиеся в конвульсиях конечности и части тела что-нибудь мягкое, чтобы минимизировать травмы.
3. Поверните больного набок, чтобы он не захлебнулся пеной или рвотными массами.
4. Если есть возможность вставьте в зубы эпилептика мягкий материал (не твердый), чтобы исключить прикусывание языка, однако, если зубы уже сжаты, не пытайтесь их разжать.

В случае если человек вошел в состояние эпилептического статуса, больному потребуется неотложная медицинская помощь, которая подразумевает введение внутримышечно специального медикамента. Препарат подбирается индивидуально, как и его дозировка.

Лечение болезни необходимо проводить под контролем специалиста и следовать его рекомендациям.

Эпилептический припадок довольно странное явление для человеческого организма и его появление может провоцировать любое, казалось бы, незначительное явление (аденоид, встряхивание головой или яркий свет), поэтому стоит относиться к своему организму бережно, особенно если стоит диагноз эпилепсия.

Что делать при эпилептическом припадке и как с ним бороться можно прочесть в данной статье.

Диагностика

Диагностика судорожного синдрома зависит от его локализации и тяжести. При генерализованных судорогах рекомендована госпитализация в стационар для уточнения этиологии болезни. При локальных судорогах (крампи в икроножных мышцах) требуются некоторые уточняющие исследования.

Неинструментальная диагностика

Врач должен собрать анамнез и провести объективный осмотр больного. Для судорожного приступа характерна связь с основным болезненным состоянием (травмой, инфекцией, опухолью, эндокринными нарушениями).

Надо уточнить у больного, принимает ли он лекарственные препараты. Многие из ЛС провоцируют генерализованные и локальные судороги. Приведем их названия в таблице ниже.

Далее, важным клиническим показателем могут стать данные лабораторных исследований. Определяется уровень глюкозы, магний, кальций, анализ мочи, газовый состав артериальной крови. Для выявления нейроинфекции необходимо проведение люмбальной пункции. По качеству спинномозговой жидкости судят о наличии воспалительной реакции, обусловленной вирусом или бактерией.

Внимание! Локальные судороги (крампи, спазмы верхних конечностей) часто являются проявлением других болезненных состояний. Например, при поражении икроножных мышц рекомендуется провести узи сосудов нижних конечностей, электромиографию. При поражении плечевой мускулатуры необходимо исключить заболевания шейного отдела позвоночника (рентген, мрт).

Инструментальная диагностика

ЭЭГ может дать врачу представление о том, есть ли в мозгу патологический судорожный очаг. Такой симптом характерен для эпилепсии. Поэтому любой генерализованный припадок с неясной этиологией – это показание для проведения электроэнцефалографии.

Визуализационные методы могут облегчить постановку диагноза. В некоторых случаях судороги обусловлены онкологией или воспалительными заболеваниями головного или спинного мозга. Только КТ и МРТ позволяет определить точную локализацию проблемы и связать ее с возникновением синдрома. Решение о назначении исследования принимает лечащий врач.

Дифференциальная диагностика

Судорожный синдром может сопровождать некоторые опасные состояния. Необходимо своевременно провести диагностику, чтобы выявить причины болезни и незамедлительно начать лечение.

1. Нейроинфекции

• Гипогликемия

• Гипокальциемия

• Дефицит магния

• Сосудистые патологии ГМ

• Терминальная печеночная недостаточность

• Фебрильные судороги

• Передозировка кокаина

• Абстинентный синдром

Лечение

Ранее лечение эпилепсии у детей позволяет достигать оптимального контроля над состоянием, ранняя диагностика смягчает неуклонное прогрессирование симптомов. Перед началом лечения эпилепсии у детей определяют причины возникновения заболевания, проводят обязательный диагностический минимум, осмотрами врачей специалистов – невропатологом, психиатром, психологом.

Скорость диагностики зависит от времени и частоты возникновения судорожного синдрома, наличия классических припадков. Бывают ситуации, когда врачу требуется длительное наблюдение за пациентом, например, в случаях истерических приступов.

Лечение детей включает несколько обязательных компонентов, обеспечивающих разносторонний комплексный подход. Лечение содержит:

• соблюдение общего расписания, режима дня;
• диету;
• медикаментозную терапию;
• нейрохирургические манипуляции;
• психотерапевтические консультации.

Последние клинические исследования эпилепсии определили, что бывает закономерность между ранним началом болезни и тяжелым прогрессивным течением. Кроме того, хроническое течение, особенности припадков у разных детей приводят к строго индивидуальному подходу лечения, отсутствию общих схем.

Препараты

Выбор лекарственного препарата производится лечащим врачом, учитываются частота, тяжесть, виды судорожных приступов, оценивается уровень потенциальной токсичности лекарства. Лечение всегда начинается с одного препарата, постепенно повышается его дозировка. По мере роста тяжести течения, возникновения осложнений, врач добавляет новые препараты или заменяет предыдущие.

Медикаментозная терапия зависит от многих факторов, разработано более двадцати видов лекарственных средств, направленных на купирование судорог. Кетогенная диета, полное ограничение быстрых легкоусваиваемых углеводов, благоприятно сказывается на протекании заболевания. Диетотерапия назначается лечащим врачом, подробное составление меню позволит снизить риск авитаминоза, малого поступления необходимых растущему организму питательных веществ.

Если ребенок начинает посещать детский сад или школу, врач подбирает удобные для приема лекарственные препараты, родители обучают малыша правильно принимать лекарства. Кроме того, воспитатели и учителя должны быть в курсе заболевания, иметь отдельный график приема лекарств для детей с эпилепсией.

Другие виды лечения

Несмотря на значительный прогресс медицинской науки, полностью вылечить заболевание нельзя, однако можно повлиять на его течение, вплоть до полного купирования приступов в течение всей жизни. Доброкачественное течение эпилепсии хорошо поддается медикаментозной терапии, не требует дополнительных мер лечения.

Если судорожная активность проявляется в ответ на напряжение малыша, мама может самостоятельно обучиться технике расслабляющего массажа. О том, как правильно его проводить, обучают на специальных курсах. Кроме того, демонстрация различных релаксационных видео записей с животными или другими позитивными образами, хорошо влияет на истерическую форму эпилепсии.

Стимуляция десятой пары черепно-мозговых нервов – блуждающего нерва с недавнего времени практикуется отечественными врачами, в то время как нейрохирургические вмешательства не применяются относительно редко. Это связано с тяжелым восстановлением после перенесенной операции, развитием постоперационных осложнений.

Профилактика и прогноз

Для предотвращения приступов рекомендуется вести здоровый образ жизни, проходить регулярные осмотры у врача. Это позволит своевременно выявлять тяжелые хронические болезни и не допускать их осложнений.

Кроме того, родителям детей до 6 лет следует контролировать состояние ребенка во время болезни. При повышенной судорожной готовности следует не допускать температуры свыше 38 градусов. Для купирования лихорадки применяется ибуфен, парацетамол в свечах и сиропах.

Интересно! Как предотвратить появление судорог немедикаментозными методами? Здесь речь идет о локальных спазмах, которые появляются в икроножных мышцах. Они характерны для спортсменов и беременных женщин, также встречаются у лиц с нарушениями кровоснабжения ног. При судороге рекомендовано оттянуть носок стопы на себя и удерживать его в таком положении до ухода симптома.

Последствия судорог

Последствия генерализованных судорог бывают разными. Иногда заболевание протекает доброкачественно и приводит к полному выздоровлению. Например, при фебрильных судорогах. Иногда приступ вызывает тяжелые нарушения жизнедеятельности вплоть до инвалидности и смерти. Основные осложнения перечислим ниже:

• Травмы во время приступа;
• Остановка дыхания;
• Нарушение сердечной деятельности;
• Переход в статус;
• Стойкие неврологические расстройства в исходе заболевания.

Судорожный синдром в анамнезе затрудняет получение медицинской справки для водительского удостоверения. А также может является причиной отвода для службы в армии. В каждом случае вопрос будет решаться индивидуально.

Учитывается состояние, которое предшествовало судорогам, возможность его повторения, проведение радикального лечения, данные свежих электроэнцефалограмм. Если причиной судорог стала аневризма или опухоль, получение водительского удостоверения возможно только через 3-5 лет после операции. При условии, что нет данных за рецидив или изменений на ЭЭГ.

Судорожный синдром – это осложненное течение других патологий или болезненных состояний. Он может окончиться благополучно, а может привести к тяжелым инвалидизирующим последствиям. Помните, что генерализованные судороги создают угрозу жизни пациента. Своевременно обращайтесь к врачу и пройдите обязательное обследование.

Как развивается?

Основным патогенетическим механизмом развития эпилептического синдрома является возникновения спонтанной очаговой или генерализованной нестабильности клеточных мембран, что провоцирует образование пароксизмальных деполяризационных сдвигов на нейронной мембране. Нарушение физиологического баланса тормозящими и возбуждающими нейромедиаторными механизмами приводит к деполяризационным сдвигам.

При идиопатической эпилепсии у детей выявляются генетические дефекты калиево-натриевого обмена, при которых невозможно поддержание нормального градиента концентраций активных ионов, происходит постоянный выброс возбуждающих медиаторов. Механизм развития эпилептической активности состоит из:

• повышенной пароксизмальной (судорожной) готовности;
• эпилептического очага;
• внешнего эпилептогенного раздражителя.

Первично-генерализованная детская эпилепсия характеризуется появлением электрического разряда, первично возникшим в коре головного мозга, который распространяется до крупных интраламинарных ядер таламуса. Это провоцирует мгновенное вовлечение в патологический процесс генерализованного возбуждения синхронно билатерально сразу обоих полушарий головного мозга.

Эпилепсия у детей чаще развивается в период пубертатного периода, что обусловлено глобальной нейро-эндокринной перестройкой гормонального фона, половым созреванием. Врач-педиатр определит начинающиеся признаки эпилепсии у ребенка по характерной клинической картине.

Почему развивается?

Идиопатическая эпилепсия развивается спонтанно среди полного здоровья ребенка без каких-либо провоцирующих факторов, предшествующих началу болезни. Немаловажную роль развития эпилепсии играет наследственная или приобретенная предрасположенность.

Наследственная предрасположенность

На первом месте среди наследственных причин выделяют доминантный тип наследования, когда заболевание передается детям по прямой наследственной линии от матери или отца, как правило, через поколение. К подобному типу наследования относится роладническая эпилепсия, которая передается от родителя его внукам, дети же становятся носителями генетического дефекта.

Роландическая эпилепсия у детей Преобладание возбуждающих медиаторов над тормозящими приводит к появлению очаговой пароксизмальной активности, развитию судорожного синдрома. При первичной эпилепсии подобный дисбаланс может быть физиологическим явлением, приводящим к припадку только при воздействии дополнительных факторов агрессии.