Поражение мозга при ишемическом инсульте размеры очага

Стволовой инсульт – такое патологическое состояние, при котором происходят определенные нарушения в полноценности мозгового кровообращения, затрагивающие непосредственные отделы ствола нашего головного мозга.

Причем последствия таких нарушений могут быть не только умеренно неприятными, но и глобально печальными. Надо сказать, что как и любой иной вид инсульт-патологии головного мозга, по своему происхождению стволовой инсульт возможно разделять на поражение ишемического типа и геморрагического.

Недостаточность кровоснабжения в следствии закупорки сосудов головного мозга

А именно, ишемический стволовой инсульт – это тип патологии, развивающейся в следствии закупорки (спазма, тромбоза, эмболии и пр.) сосудов головного мозга, снабжающих кровью отделы его ствола и возникающей в следствии такой закупорки, недостаточности кровоснабжения.

Геморрагический стволовой инсульт, соответственно, патология, развитие которой становится возможно при разрыве (полном или частичном) сосудов, снабжающих кровью те или иные отделы ствола головного мозга и при развитии кровоизлияния в этих отделах. Как правило, прогноз выживаемости и последствия для организма человека при кровоизлиянии более негативны.

Конечно же, симптомы данного заболевания могут существенно отличаться завися от того, какая именно часть головного мозга поражена и насколько обширна зона поражения.

Следует заметить, что инсульт вообще и ишемический инсульт ствола головного мозга, в частности – это такое экстренное, по характеру, патологическое состояние, при котором становится возможно внезапное омертвление клеток нашего головного мозга.

Однако, симптомы поражения стволовых мозговых отделов достаточно специфичны для медиков и, значит, опытные врачи даже на этапе первичного осмотра и обследования пациента могут предположить локализацию некротического очага.

Собственно, именно на этом этапе для опытного врача становится возможно сделать первый предварительный прогноз относительно того, каким будет дальнейшее лечение, восстановление, выздоровление конкретного пациента. Однако, тут же оговоримся, что полностью подтвердить или опровергнуть предварительный прогноз на лечение, выживаемость, последствия и выздоровление пациента могут только своевременные специализированные (инструментальные) исследования КТ либо же МРТ.

Общая характеристика

Ствол мозга соединяет головной мозг со спинным. Состоит этот участок из продолговатого, среднего мозга и моста.

Ствол мозга крайне важен, так как в нем расположены жизненно важные нервные центры. Инсульт в этой области может привести к нарушению функциональности различных внутренних органов.

Стволовой инсульт в зависимости от характера повреждений бывает геморрагическим или ишемическим. Первый вариант означает разрыв кровеносного сосуда с последующим излитием крови в мозговые ткани, второй подразумевает блокирование кровотока (тромб, атеросклеротическая бляшка).

МРТ показывает инсульт

МРТ , как отмечалось ранее, всегда показывает инсульт. Данное утверждение подтверждено с позиций доказательной медицины. МРТ исследование показано как Всемирной Организацией Здоровья, так и Всемирной Ассоциацией Неврологов.

Так как развитие медицинской физики не стоит на месте , такое явление как диффузия и перфузия применимы и для МРТ. Именно при помощи диффузно-взвешенного изображения (режим МРТ-сканирования) выявляются изменения в головном мозге спустя минуты после начала развития симптомов инсульта. МРТ-инсульт.

Обширный инфаркт в районе средней мозговой артерии

Причины

Возможных причин, вызвавших инсульт ствола головного мозга, довольно много. Чаще всего появление патологии провоцируют следующие факторы:

• Атеросклероз. Такое чаще наблюдают у пациентов в пожилом возрасте. В артериях появляются жировые бляшки, их разрыв приводит к тромбозу. Сосуд закупоривается, а мозговое вещество некрозирует.
• Артериальная гипертензия. Артерии и артериолы мозга претерпевают необратимые изменения. Стенки сосудов истончаются, становятся ломкими, что означает риск их разрыва и последующего кровоизлияния.
• Аневризмы, сосудистые мальформации. Такая причина стволового инсульта свойственна пациентам в молодом возрасте.

Вероятность стволового инсульта повышается при некоторых заболеваниях. В группу риска попадают люди со следующими патологиями:

• нарушением обмена веществ (чаще диабет);
• пороком сердечного клапана;
• ревматизмом;
• нарушениями свертываемости крови (может возникнуть на фоне приема некоторых препаратов).

При лечении важно учитывать не только причины возникновения патологии, но и обширность поражения. Важное условие благоприятного исхода – вовремя оказанная помощь.

Что показывает МРТ после инсульта?

На МРТ последовательностях таких, как PD/T2WI (протонно-взвешенное изображение) и на FLAIR (сигнал с инверсией восстановления и затуханием сигнала от жидкости) выглядит, как МРТ высоко интенсивный сигнал от патологического очага.

Такие последовательности МРТ, как PD/T2WI (протонно-взвешенное изображение) и FLAIR (сигнал с инверсией восстановления и затуханием сигнала от жидкости) выявляют до 80% инсультов, с развившейся симптоматикой впервые 24 часа. До 30% случаях впервые 2-4 часа с момента развития симптоматики, при помощи данных последовательностей можно не выявить инсульт, тогда на помощь приходит DWI (Diffusion weighted imaging — диффузно-взвешенное изображение).

Высокий сигнал на данных классических МРТ последовательностях является результатом необратимого повреждения головного мозга — его клеточной гибелью.

Высокий сигнал — это очень плохая новость, говорящая о смерти ткани головного мозга

Виден ли инсульт на МРТ?

Инсульт на МРТ всегда виден, и по рекомендациям Всемирной Организации Здравохранения (ВОЗ), Всемирной Ассоциации Неврологов (ВАН) является «Золотым стандартом» в выявлении любого типа инсульта. Радиолог после получения данных на свой персональный компьютер выполняет оценку анатомических изменений головного мозга. Так как данные первого исследования сохраняются на диск и печатаются на пленку, лечащий врач невролог после проведенного лечения может оценить назначенную терапию, поставить вопрос о коррекции медикаментозного лечения, что очень важно для дальнейшего качества жизни пациента.

У пациента даже со скудной неврологической симптоматикой выявляются очаги на классических МРТ последовательностях

Симптомы стволового инсульта

В большинстве случаев наблюдается внезапное развитие инсульта ствола головного мозга. К общим проявлениям патологии относят следующие признаки:

• головокружение, боль в голове;
• потеря сознания;
• нарушение речи;
• онемение конечностей, паралич;
• учащение дыхания;
• побледнение кожных покровов, возможен синий или зеленый оттенок.

При ишемическом инсульте часть лица или все оно целиком может покраснеть. Дыхание затрудняется, иногда появляются хрипы. Пострадавший начинает потеть, температура тела повышается, пульс снижается, но становится напряженным.

При стволовом инсульте признаки появляются очень быстро, буквально за считанные часы.

У больного может быть синдром запертого человека. В этом случае импульсы не поступают от мозга к телу, потому оно полностью парализовано. При этом интеллектуальные способности не страдают, человек все понимает.

Общие сведения

Стволовой инсульт является распространенным неврологическим заболеванием, на его долю приходится 18–20% всех острых расстройств мозгового кровообращения. При этом соотношение ишемических и геморрагических типов составляет 3:1. Вероятность развития патологии увеличивается с возрастом – лица старше 50–55 лет страдают в 1,8–2 раза чаще с каждым последующим десятилетием, но наблюдается устойчивая тенденция к омоложению заболевания. В гендерной структуре вертебробазилярных инсультов обычно преобладают мужчины, хотя некоторые формы более характерны для женщин. Представители негроидной расы болеют чаще европейцев, самый низкий риск зафиксирован у азиатов.

Диагностика

При стволовом инсульте важно быстро диагностировать произошедшие нарушения. Наиболее эффективной первичной мерой является компьютерная томография. Она позволяет в кратчайшие сроки увидеть кровоизлияние.

Если компьютерная томография не принесла результатов либо недостаточно информативна, то прибегают к магнитно-резонансной томографии. Такое исследование занимает больше времени, но дает более полную картину.

Дополнительно могут быть применены и другие методы диагностики:

• Ангиография. Такое исследование необходимо для оценки состояния сердечно-сосудистой системы и выявления атеросклероза, тромбоза и ряда других патологий.
• Ультразвуковое сканирование сосудов. Оно позволяет оценить различные показатели кровотока.
• Кардиография. Эта диагностика выявляет изменения сердечного ритма, означающие нарушения интенсивности кровотока.

Из-за отсутствия оборудования либо невозможности его круглосуточного использования нередко получается так, что должные исследования проведены не были. Такая ситуация негативно сказывается на прогнозе патологии.

Может ли МРТ не показать инсульт?

На сегодняшний день технологии МРТ достигли такого уровня, что просмотреть инсульт даже в острейшем периоде ( до 3 часов после развития симптомов инсульта )не составит труда , если грамотный врач-рентгенолог использует такую технологию, как DWI (Diffusion weighted imaging)диффузно-взвешенное изображение. При использовании данного протокола диффузно-взвешенного изображения (при сканировании мозга) на МРТ изменения визуализируются максимально спустя 5 минут после развития симптоматики.

Но МРТ может и не показать инсульт в острейшем периоде, если использовать стандартные классические протоколы исследования, хотя даже при классических протоколах МРТ при диагностике инсульта намного быстрее выявляет изменения по сравнению с КТ (компьютерная томография).

Данное МРТ Т2 изображение пациента, у которого два часа назад были выявлены неврологические симптомы. Заключение — норма

Тот же пациент, которому было выполнено МРТ-сканирование в режиме диффузно-взвешенного изображения и в режиме перфузия. Поражение в бассейне правой среднемозговой артерии. Пациенту была назначена интенсивная терапия.

Консервативное лечение инсульта ствола головного мозга

Лечение при стволовом инсульте нужно начинать незамедлительно, в первые 4-6 часов. Человека для этого надо госпитализировать в специализированное отделение.

Пациент со стволовым инсультом минимум неделю обязан находиться в отделении интенсивной терапии. В это время важны следующие меры:

• Поддержка работы легких. Для этого проводят аспирацию верхних дыхательных путей, то есть удаляют патологическое содержимое (мокрота, слизь). Пациенту может понадобиться интубация трахеи или подключение к аппарату искусственной вентиляции легких. Если концентрация кислорода в крови снижается, то проводят оксигенотерапию.
• Поддержание нормальных показателей артериального давления. В этом случае они составляют до 160/90 мм рт. ст., а для гипертоников – до 180/100 мм рт. ст. Скорректировать артериальное давление можно Эналаприлом, Лабеталолом, Дибазолом. Эти препараты вводят сначала внутривенно, а при стихании острого периода принимают перорально. При пониженном давлении требуется инфузионная терапия раствором альбумина, хлорида натрия. Ее сочетают с приемом вазопрессорных средств – Мезатона, Допамина, Норадреналина.
• Поддержание биохимических показателей крови. Сахар может быть понижен или повышен. В первом случае пациенту нужна глюкоза, во втором – инсулин.
• Если температура тела выше 37,5°C, то ее необходимо снижать. Для этого используют Парацетамол или Ибупрофен. Назначают также сульфат магния внутривенно.
• Снижение отека мозга. В этом случае необходим комплексный подход. Пациенту дают глицерин или Маннитол, вводят раствор альбумина. Прибегают также к седативным препаратам и миорелаксантам: Диазепаму, Панкурониуму. При неэффективности медикаментозной терапии пациента вводят в барбитуратную кому либо применяют краниоцеребральную гипотермию (понижают температуру мозга).
• Для снижения свертываемости крови назначают антикоагулянты. Нередко такая терапия требуется человеку пожизненно.

В зависимости от особенностей состояния пациента требуется симптоматическое лечение. Сильную тошноту и рвоту купируют Церукалом. При судорогах прибегают к Диазепаму. В качестве седативных средств эффективен Реланиум и магнезия.

Восстановить поврежденные структуры мозга можно с помощью нейропротекторной терапии. Она включает прием Глицина, Пирацетама, Церебролизина и прочих препаратов этих групп.

Классификация

Стволовой инсульт представляет собой частный случай острого нарушения церебрального кровотока по вертебробазилярным сосудам. Он бывает двух видов – ишемическим и геморрагическим (паренхиматозное либо внутрижелудочковое кровоизлияние). В своем развитии болезнь проходит несколько стадий: острую, подострую, организации (восстановления). Учитывая этиопатогенетические особенности, различают несколько разновидностей ишемических инсультов:

• Атеротромботические. Возникают на фоне атеросклероза церебральных артерий, прогрессируют постепенно. Острая ишемия может предваряться преходящими нарушениями мозгового кровотока.
• Кардиоэмболические. Сопровождаются полной либо частичной окклюзией просвета основной артерии эмболом экстракраниального (кардиогенного) происхождения. Начинаются внезапно, характеризуются тяжелым течением, наличием геморрагического компонента, имеют серьезный прогноз.
• Гемодинамические. Развитие инсультов обусловлено расстройствами системной гемодинамики, сочетающимися с патологией экстракраниальных и внутричерепных артерий при отсутствии значимой атеросклеротической окклюзии, источников кардиогенной эмболии. Возникают остро или постепенно.
• Лакунарные. Обусловлены поражением перфорантных артерий. Лакунарный инсульт характеризуется образованием ограниченных участков ишемии, расположенных в подкорковых ядрах, белом веществе мозга.

При постановке диагноза учитывают локализацию патологических очагов, распространенность процесса, сторону поражения. С учетом расположения в стволе встречаются инсульты варолиевого моста, таламуса, продолговатого и среднего мозга. Кроме изолированных повреждений, могут вовлекаться два и более отделов. Поражение стволовых структур редко бывает легким, обычно состояние варьируется от средне- до крайне тяжелого.

Оперативное вмешательство

Консервативной терапии и вспомогательных мер бывает недостаточно. В таком случае целесообразно хирургическое вмешательство.

Если внутричерепное давление другими методами стабилизировать не удается, то выполняют гемикраниэктомию. Ее эффективность тем выше, чем меньше возраст пациента. После 60 лет такое вмешательство не проводят.

Суть гемикраниэктомии заключается в обеспечении отекшему головному мозгу свободного места. Это позволяет предотвратить его сдавливание. Пациенту удаляют часть костной ткани, закрывая полученное отверстие лоскутом кожи.

Для рассасывания гематомы может применяться малоинвазивное вмешательство. В таком случае достаточно сделать небольшое отверстие и ввести в него тромболитик, который рассосет гематому.

Как проявляется инсульт при патологии артерий среднего мозга?

Клиническая картина прекращения кровообращения зависит от степени разрушения ядер III и IV пары черепно-мозговых нервов. Стволовой инсульт сопровождается появлением симптомов Клода (Луайе). У больного возникает птоз верхнего века, нарушение координации движений, дрожание конечностей. Страдает глазодвигательный нерв, наблюдается его паралич на стороне очага поражения.

У пациента появляется ритмичное сокращение мягкого неба. Поражаются мышцы гортани, глотки, глазных яблок. У многих больных одновременно со стволовыми симптомами возникают следующие нарушения:

• ложные световые ощущения;
• ослабление зрения;
• потеря памяти;
• изменение чувствительности и осязания.

Если поражена III пара черепных нервов, больной страдает от невозможности выполнить движение глазными яблоками в сторону и вверх. Двухсторонний инсульт в области среднего мозга вызывает бессонницу, нарушение сознания. Пациент находится в состоянии глубокого ступора, иногда развивается психическое расстройство, сопровождающееся галлюцинациями, бредом. Человек воспринимает реальность как бы сквозь пелену, много спит днем, молчит, не вступает в контакт с окружающими людьми.

Реабилитационные мероприятия

Обязательно требуется реабилитация после стволового инсульта, так как это позволит добиться очень хороших результатов и нормализовать самочувствие. Если наблюдаются проблемы с процессом глотания, но при этом не нарушена двигательная активность, то требуются занятия с логопедом.

При проблемах с движениями важно восстановить нормальное функционирование конечностей в первые 2-3 месяца, так как после этого динамика существенно снижается. Если в течение года после возникновения заболевания двигательная активность не нормализовалась, то в последующем реабилитация будет значительно затруднена.

Расстройство дыхания при стволовом инсульте самостоятельно устранить невозможно. Прогноз реабилитации при этом неутешительный, так как больные не могут обходиться без искусственных вспомогателей. При частичном нарушении центра дыхания у пострадавших в процессе сна наблюдается незначительная одышка.

Нарушение работы сердца и терморегуляции практически не получается скорректировать, так как это может свидетельствовать об атрофии клеток мозга.

Восстановительный процесс занимает достаточно много времени. Даже при незначительном и локализованном поражении мозга, полностью устранить все имеющиеся изменения практически невозможно. В процессе реабилитации пациента ему назначается ЛФК и посещение дополнительных реабилитационных процедур. Первые занятия выполняются лежа, и направлены они на полное восстановление требуемых двигательных функций конечностей. Со временем назначается ЛФК для восстановления мимики лица и речевых функций. Очень хорошо помогают массаж и мануальная терапия. Есть также данные, свидетельствующие о результативности магнитотерапии, так как она оказывает положительное влияние на восстановление нервных окончаний.

Лечение двигательных расстройств

Последствия ишемического инсульта устраняют с помощью различных методов восстановления нарушенных функций. В раннем периоде болезни лечебные мероприятия направлены на спасение жизни пациента. Перед началом восстановительной терапии изучают общее состояние больного, наличие сопутствующих осложнений. Врач назначает препараты, активизирующие работу нервных клеток:

• Гаммалон;
• Актовегин;
• Пирацетам;
• 0,1% капли в нос Семакс.

При пониженном тонусе мышц используют лекарства:

• Прозерин;
• Нивалин;
• Оксазил.

Специальная гимнастика позволяет предупредить повышение тонуса мышц. Назначают терапию положением. Пациент лежит на спине и здоровом боку несколько часов. Парализованную руку помещают на подушку, а больную ногу сгибают под углом 15-20°. Терапия положением позволяет избежать нагрузки на одни и те же мышечные группы, уменьшает вероятность развития болей в плечевом суставе.

Пациенту назначают курс массажа при постинсультных двигательных нарушениях. Используют иглоукалывание, несильное растирание, неглубокое разминание. Большое значение для стабилизации двигательной функции человека имеет активная гимнастика.

Кровоизлияние в области варолиева моста

Возникновению ишемического инсульта способствует тромбоз магистральных сосудов или сужение просвета позвоночных артерий. Симптомы поражения пирамидальных путей и серого ядра моста характеризуется полным параличом руки и ноги с одной стороны, нарушением работы лицевого и подъязычного нервов. Пациент страдает расстройством чувствительности. Наблюдается снижение тонуса мышц, отсутствие защитных рефлексов, появляются вегетативно-трофические нарушения.

У больного изменяется сила глазодвигательных мышц. Сознание сохранено. Если произошло двухстороннее кровоизлияние, пациент полностью обездвижен. Нарушается процесс глотания, больной не может жевать пищу. Голос становится сиплым, речь затрудняется. Лицо напоминает маску, выделяется большое количество слюны изо рта, снижается интеллект.

При поражении огибающей ветви левой предсердной артерии у пациента появляется нарушение равновесия тела при ходьбе, опущение верхнего века, сужение зрачков. Больной не реагирует на внешние раздражители, иногда развиваются судороги. Ишемический инсульт (инфаркт) сопровождается расстройством чувствительности лицевого нерва на стороне поражения. У тяжелобольного человека возникает кома или другие синдромы выключения сознания.