Паническое расстройство (Эпизодическая пароксизмальная тревожность)

Пани́ческое расстро́йство
или
эпизоди́ческая пароксизма́льная трево́га
— это психическое расстройство, характеризующееся спонтанным возникновением панических атак от нескольких раз в год до нескольких раз в день и ожиданием их возникновения. Характерной чертой расстройства являются рецидивирующие приступы резко выраженной тревоги (паники), которые не ограничены определённой ситуацией или обстоятельствами и, следовательно, непредсказуемы[1].

Другое название этого заболевания — эпизодическая пароксизмальная тревожность

. До повсеместного применения МКБ-10 это заболевание в зависимости от ведущего симптома называли по-разному:
«кардионевроз», «ВСД (вегетососудистая дистония) с кризовым течением», «НЦД (нейроциркуляторная дистония)»
.

Клиническая картина и диагностические критерии[ | ]

У страдающих паническим расстройством людей, как правило, наблюдаются серии интенсивных эпизодов крайней тревоги — панических атак. Панические атаки обычно продолжаются около 10 минут, но могут быть и кратковременными — около 1—5 минут, и длительными — до 30 мин, при этом ощущение тревоги может сохраняться в течение 1 часа. Панические атаки могут различаться по набору симптомов или быть однотипными (то есть тахикардия, потливость, головокружение, одышка, тремор, переживание неконтролируемого страха и т. д.). У части пациентов данные состояния наблюдаются регулярно — иногда ежедневно или еженедельно. Внешние симптомы панической атаки часто ведут к негативным социальным последствиям (например, смущению, общественным порицаниям, социальной изоляции). Тем не менее, у знающих о своём заболевании пациентов часто могут быть интенсивные панические атаки с очень малыми внешними проявлениями этого состояния.

Для определения тяжести панического расстройства используется специальная шкала; она существует также в форме опросника самооценки в качестве теста на панические атаки[2][3].

Диагностические критерии МКБ-10[ | ]

• Повторные, непредсказуемые приступы (не ограничивающиеся какой-либо определённой ситуацией) выраженной тревоги (паники).
• Сопровождающие тревогу вегетативные болевые симптомы, дереализация и деперсонализация.
• Вторичные страхи смерти и сумасшествия.
• Вторичное избегание какой-либо ситуации, в которой паническая атака возникла впервые.
• Вторичные страхи одиночества, людных мест, повторных панических атак.
• Паническое расстройство является основным диагнозом в случае отсутствия какой-либо фобии как первичного расстройства (в противном случае паническая атака рассматривается как признак выраженной фобии
  ).
• Достоверный диагноз панического расстройства требует, чтобы несколько тяжёлых приступов тревоги
  наблюдалось по меньшей мере
  в течение одного месяца
  и отвечали следующим требованиям:
  Паническое расстройство возникает при обстоятельствах, не связанных с объективной угрозой (возможна тревога предвосхищения атаки
  ).
• Паническое расстройство не ограничивается известной, предсказуемой ситуацией.
• Наличие свободных от тревоги периодов между атаками.

Диагностические критерии DSM-IV[ | ]

• А.

1. Повторяющиеся приступы панических атак.
2. По крайней мере один приступ был в течение 1 месяца (или более) при следующих дополнительных симптомах:
   Сохраняющаяся обеспокоенность по поводу приступов.
3. Беспокойство о последствиях приступа (например, страх утраты самоконтроля, инфаркта миокарда, страх сойти с ума).
4. Значительные изменения в поведении, связанные с атаками.

• B. Присутствие (или отсутствие) агорафобии.
• C. Симптоматика не является последствием прямого физиологического воздействия вещества (например, злоупотребления наркотиками, лекарства) или какого-либо заболевания (например, артериальная гипертензия, гипертиреоз, феохромоцитома, и т. д.).
• Симптоматика не может быть объяснена наличием другого расстройства психики или поведения, такого как соматоформная вегетативная дисфункция сердца и сердечно-сосудистой системы, ипохондрия, социальная фобия, другие фобии, обсессивно-компульсивное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство или тревожное расстройство, вызванное разлукой.

Согласно диагностическому и статистическому руководству DSM-IV-TR панические атаки не рассматриваются как отдельное заболевание, а ируются в составе диагноза других тревожных расстройств[4].

Дифференциальная диагностика[ | ]

Паническое расстройство необходимо отличать от ряда соматических болезней и состояний, к которым относятся сердечно-сосудистые расстройства, хронические обструктивные болезни лёгких, некоторые эндокринные и метаболические расстройства (болезнь Кушинга, нарушения электролитного обмена, гипертиреоз, гипергликемия, заболевания паращитовидных желез), эпилепсия, в особенности височная; пептическая язва, феохромоцитома, лёгочная эмболия[5], вестибулопатии, опухоли ЦНС, бронхиальная астма, эффекты некоторых лекарственных средств и наркотических веществ[6], состояния после сильных ожогов и обширных хирургических вмешательств.

Кроме того, паническое расстройство следует отличать от других психических расстройств, сопровождающихся паническими атаками: например, установленных фобических расстройств (F40.x), посттравматического стрессового расстройства, обсессивно-компульсивного расстройства, соматоформных расстройств (F4x.x) и других подобных нарушений. Панические атаки могут быть вторичными по отношению к депрессивным расстройствам тревожного спектра, особенно у мужчин, и если выявляются критерии депрессивного расстройства, то паническое расстройство не должно устанавливаться как основной диагноз.

Причины развития острого психоза

Специалистами установлено, что острый психоз развивается под действием как внешних, так и внутренних причин. Если у пациента Юсуповской больницы выявлен острый психоз, лечение проводится по индивидуальной программе, составленной в соответствии с первопричиной расстройства.

Внешними причинами развития острого психоза являются:

• инфекционные заболевания;
• психологические травмы;
• черепно-мозговые травмы;
• употребление наркотических веществ или больших доз алкоголя.

К внутренним факторам острого психического расстройства являются:

• наследственная предрасположенность к развитию психических заболеваний;
• психические и соматические болезни;
• возрастные изменения.

Многочисленные исследования указывают на то, что развитию острого психоза наиболее подвержены подростки и люди старшего возраста, что связано с гормональными изменениями в организме. Кроме этого, вероятность формирования психических отклонений повышается при нанесенных организму травмах и инфекционных заболеваниях. Реактивный психоз распространен также среди женщин, которые пережили смерть ребенка или аборт.

Острый психоз, симптомы которого отличаются от других разновидностей психических отклонений, его механизмы и методы терапии изучаются врачами-психиатрами Юсуповской больницы. При появлении признаков реактивного психоза следует пройти обследование в современном диагностическом центре и получить консультацию высококвалифицированного психиатра. Опасность самостоятельного лечения психоза заключается в высокой вероятности развития различных форм отклоняющегося поведения.

Течение и распространённость[ | ]

Паническое расстройство обычно начинается в молодом возрасте, реже в детском и зрелом. По результатам исследований, около 1,7 % взрослого населения США имели симптомы панического расстройства (женщины болеют чаще в 2—3 раза). Заболевание имеет волнообразное течение; около половины больных в целом выздоравливают, остальные ведут относительно нормальную жизнь, несмотря на сохранение симптоматики и наличие рецидивов.

Затяжному течению панического расстройства способствуют неадекватные и несвоевременные лечебные мероприятия. Тревожные расстройства, в том числе паническое, диагностируются лишь у 50 % пациентов с очевидными симптомами. Меньше чем 50 % пациентов получают какое-либо лечение и меньше 30 % — адекватную терапию.

Признаки генерализованного тревожного расстройства

Не каждый человек с генерализованным тревожным расстройством имеет те же симптомы, что другой. Как уже говорилось, симптоматика может иметь огромное число вариантов, но большинство людей с ГТР испытывают сочетание ряда следующих эмоциональных, поведенческих и физических симптомов.

Эмоциональные симптомы генерализованного тревожного расстройства

• Постоянные заботы, работающие через Вашу голову
• Беспокойство не поддается контролю, нет ничего, что Вы можете сделать, чтобы остановить тревогу
• Навязчивые мысли, которые формируют беспокойство; Вы пытаетесь не думать о них, но не можете
• Непереносимость неопределенности; Вы должны знать, что произойдет в будущем
• Обширное (давящее) чувство опасения или страха

Поведенческие симптомы генерализованного тревожного расстройства

• Невозможность расслабиться, насладиться спокойствием
• Трудности с концентрацией внимания
• Отказ от деятельности, потому что Вы чувствуете себя подавленным
• Избегание ситуаций, которые формируют в вас беспокойство

Физические симптомы генерализованного тревожного расстройства

• Чувство напряжения в теле или участке тела, ощущение боли, тяжести, давления
• Наличие проблем с засыпанием или сном
• Ощущения резкого беспокойства или нервного возбуждения
• Проблемы с желудком, тошнота, диарея

Лечение[ | ]

Несмотря на обязательное присутствие вегетативной дисфункции в приступе и часто неявный характер эмоциональных расстройств, основными методами лечения панического расстройства являются психотерапия и психофармакология.

Психофармакология[ | ]

Используются антидепрессанты группы СИОЗС — длительно, не менее 6 месяцев; а также транквилизаторы (алпразолам, клоназепам) коротким курсом — до 14 дней.

На протяжении некоторого времени высокоактивные бензодиазепины, такие как алпразолам и клоназепам, считались препаратами первого выбора при лечении панического расстройства. Но отсутствие эффективности в отношении симптомов депрессии, которая часто сочетается с паническими атаками, и выраженные побочные эффекты снизили их популярность. Препаратами первой линии выбора стали СИОЗС.[5]

У пациентов с маниакальными состояниями в анамнезе предпочтительней применение бензодиазепинов, так как, в отличие от антидепрессантов, они не провоцируют манию[6].

Использование так называемых вегетотропных препаратов (анаприлин, пирроксан, беллоид, белласпон) в сочетании с сосудисто-метаболической терапией (циннаризин, кавинтон, трентал, ноотропил, пирацетам, церебролизин) неэффективно, что подрывает веру в возможность излечения и способствует хронизации заболевания.

Не все классы психотропных препаратов одинаково эффективны в отношении паники. При правильном подходе паническое расстройство хорошо поддаётся лечению. Необходим индивидуальный план лечения для каждого больного, который следует разработать пациенту вместе со своим лечащим врачом.

Психотерапия[ | ]

Психотерапевтическая помощь (помощь психотерапевта или психолога) при паническом расстройстве может помочь осознать психологическую проблему, увидеть способы её решения, проработать психологический конфликт.

Доказана эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии при лечении панического расстройства[7][5][6][8] (в том числе когнитивно-поведенческой психотерапии, проводимой через Интернет[9]). По данным мета-анализа, при лечении панических атак когнитивно-поведенческая психотерапия обладала более высоким показателем силы эффекта в сравнении с фармакологическим лечением и комбинированным лечением (то есть психофармакотерапией в сочетании с психотерапией). При использовании когнитивно-поведенческой психотерапии меньшее количество пациентов прерывало лечение по сравнению с фармакологическим и комбинированным лечением[10]. Есть данные о большей противорецидивной активности когнитивно-поведенческой психотерапии при паническом расстройстве в сравнении с фармакотерапией[8]. Когнитивно-поведенческая психотерапия также способствует успешному прекращению приёма бензодиазепинов у пациентов с паническим расстройством и помогает им сохранить терапевтический эффект, не прибегая к лекарствам[11].

В частности, в рамках когнитивно-поведенческой психотерапии для устранения тревожных мыслей, вызывающих паническую атаку, может использоваться метод «остановки мысли»[12]. Может применяться и такая техника, как репликация симптома в лабораторных условиях[13]. Техника репликации симптома в лабораторных условиях заключается в том, что с помощью различных приёмов (гипервентиляция лёгких по Кларку, применение кофеина или быстрый подъём по лестницам) воспроизводятся некоторые из физиологических компонентов панической атаки — потоотделение, учащённое сердцебиение и др. Затем выявляются возникшие у пациента интерпретации этих физических ощущений и эмоциональные реакции. В случае правильной интерпретации пациентом возникших ощущений психотерапевт обращает его внимание на связь между интерпретацией и эмоциональным состоянием («Ты объясняешь сейчас сердцебиение пробегом по лестнице, а не сердечным приступом, и ты абсолютно спокоен»). Терапевт также предлагает пациенту поискать альтернативное объяснение сердцебиению в обыденной жизни вместо уверенности, будто сердцебиение — однозначный признак сердечного приступа, и опираться при этом на лабораторный опыт[13].

В рамках когнитивно-поведенческой психотерапии пациента также могут обучать во время терапевтических сеансов навыкам релаксации, техникам контролируемого дыхания по Кларку, после чего пациенту рекомендуют использовать эти навыки в промежутках между сеансами, во время эпизодов интенсивной тревоги[13].

При лечении панического расстройства применяется также психоанализ. С точки зрения психоаналитиков, основной причиной панического расстройства считаются вытесненные психологические конфликты, которые не находят выхода, не могут быть осознаны и разрешены человеком вследствие различных причин.

Острый психоз: код по МКБ-10

Всемирной организацией здоровья разработана классификация болезней МКБ-10, которая применяется при постановке и кодировании медицинских диагнозов. В данную классификацию внесен острый психоз, код по МКБ-10 для которого присвоен F23, объединяющий в одну группу острые и психотические расстройства.

Врачи-психиатры Юсуповской больницы имеют многолетний опыт лечения психических расстройств, в частности, острого психоза, развитие которого произошло под действием различных факторов. В некоторых случаях больной не осознает и не принимает действительность, тогда единственным верным решением является прохождение курса терапии и последующее восстановление психического состояния в Юсуповской больнице.

Теории о происхождении заболевания[ | ]

1. Серотониновая теория
   — данные о роли серотонина в патогенезе панических расстройств получены в фармакологических исследованиях. Исследования нейроэндокринных реакций в ответ на введение серотонинергических препаратов выявили у больных паническими расстройствами определённые изменения (изменение секреции кортизола в ответ на введение фенфлурамина и мета-хлорфенилпиперазина). Возможно, у больных паническим расстройством изменены содержания связанного с серотонином белка тромбоцитов. Также проводились исследования о связи панического расстройства с выработкой антител к серотонину. Имеет значение взаимодействие серотонинергической и других нейромедиаторных систем. Связь между серотонинергической и норадреналинергической системами позволяют объяснить нарушение вегетативной регуляции при паническом расстройстве. СИОЗС могут также уменьшать симптомы панического расстройства опосредованно, через влияние на норадренергическую систему. Например, флуоксетин способен нормализовать MHPG-реакцию на введение клонидина у больных с паническим расстройством.
2. Респираторные теории
   — объясняют возникновение панического расстройства сбоем в регуляции дыхания и возникновением «аварийной» реакции. Паническая атака провоцируется чрезмерностью дыхания через активизацию предполагаемого «центра удушья».
   Нейроанатомическая модель предполагает, что паническая атака связана с гиперактивацией стволовых структур, что проявляется в изменении дыхательных функций, дисфункции серотонинергических и норадреналинергических структур. Остальные проявления данная модель связывает с нарушениями функционирования других отделов мозга — лимбические структуры — тревога ожидания, нарушения в префронтальной коре — ограничительное поведение.
3. Генетические гипотезы
   — попытка определения генетических локусов, ответственных за развитие панического расстройства, остаётся без успеха до сих пор. Паническое расстройство часто встречается у близких родственников, что может говорить о роли наследственности. Также была установлена коморбидность с такими заболеваниями, как биполярное аффективное расстройство, алкоголизм.
4. Вегетативные теории
   основаны на изучении кардиальных показателей взаимодействия парасимпатической и симпатической систем и реакций на норадренергические препараты (исследования с клонидином). У взрослых больных обнаружено сглаживание кривой секреции гормона роста в ответ на введение клонидина, что указывает на снижение чувствительности гипоталамических α2-адренорецепторов, также наблюдается повышение артериального давления и уровня MHPG. При успешном лечении панического расстройства происходит восстановление нормальной реакции в виде снижения MHPG в ответ на введение клонидина.
   Locus ceruleus модель — при введении йохимбина и агонистов α2-адренорецепторов стимулирующих locus ceruleus наблюдается увеличение тревоги.
5. Условно-рефлекторная теория
   — предположительно, любая тревожная реакция возникает в результате взаимодействия миндалины со стволовыми структурами, базальными ганглиями, гипоталамусом и корковыми путями. Внутренние стимулы рассматриваются как условные стимулы, способные запускать паническую атаку. Паническая атака возникает в результате активации нервных путей, обеспечивающих возникновение условно-рефлекторной фобической реакции в ответ на нормальные колебания физиологических функций. Подтверждает эту теорию и то, что на основе дыхательной и физиологической реакции на вдыхание углекислого газа можно выработать условный рефлекс.
6. Когнитивные теории
   — предположительно, на развитие панических атак влияет ряд когнитивных факторов. У больных с паническим расстройством наблюдается повышенная тревожная чувствительность и снижение порога восприятия сигналов от внутренних органов. Такие люди сообщают о более значительном числе симптомов при провокации тревоги физической нагрузкой.

От тревоги – до тревожности: от нормы – до расстройства

Тревога – это типичная адекватная реакция на стресс, она бывает довольно полезна в некоторых ситуациях. Это ощущение предупреждает нас об опасности, помогает подготовиться и сконцентрироваться.

Тревога относится к ожиданию угрожающего события в будущем и чаще всего проявляется в мышечной напряженности и избегающем поведении человека. Страх является эмоциональной реакцией на непосредственную угрозу.

• чрезмерным беспокойством,
• неспособностью расслабиться,
• проблемами со сном,
• тахикардией, аритмией, замедлением сердечных сокращений,
• тошнотой,
• болью или давлением в груди,
• «комом» в горле,
• сухостью во рту,
• сбивчивым дыханием,
• чувством страха, торможением, неспособностью контролировать собственное поведение,
• дрожью, потливостью, ознобом,
• чувством отрешенности,
• предобморочным состоянием, головокружением,
• мыслями о смерти.

Каждый во время стрессовых ситуаций способен пережить описанные симптомы. Однако личности, страдающие тревожными расстройствами, способны испытывать их в спокойной обстановке, беспричинно, совместно с более тяжелыми проявлениями.

Примечания[ | ]

1. Всемирная организация здравоохранения.
   F4 Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства // Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Класс V: Психические расстройства и расстройства поведения (F00—F99) (адаптированный для использования в Российской Федерации). — Ростов-на-Дону: Феникс, 1999. — С. 175—176. — ISBN 5-86727-005-8.
2. Shear M. K., Brown T. A., Barlow D. H., Money R., Sholomskas D. E., Woods S. W., Gorman J. M., Papp L. A.
   Multicenter collaborative panic disorder severity scale. (англ.) // The American Journal Of Psychiatry. — 1997. — November (vol. 154, no. 11). — P. 1571—1575. — doi:10.1176/ajp.154.11.1571. — PMID 9356566. []
3. https://goodmedicine.org.uk/files/panic,%20assessment%20pdss.pdf
4. APA Diagnostic Classification DSM-IV-TR
5. ↑ 123Каспер З., Зоар Дж., Стейн Д.
   Принятие решений в психофармакотерапии / Пер. с англ. В. Штенгелов. — Киев: Сфера, 2006. — 136 с. — ISBN 966-8782-24-0.
6. ↑ 123
   Фармакотерапия в неврологии и психиатрии: [Пер. с англ.] / Под ред. С. Д. Энна и Дж. Т. Койла. — Москва: ООО: «Медицинское информационное агентство», 2007. — 800 с.: ил. с. — 4000 экз. — ISBN 5-89481-501-0.
7. Kaczkurkin A. N., Foa E. B.
   Cognitive-behavioral therapy for anxiety disorders: an update on the empirical evidence. (англ.) // Dialogues In Clinical Neuroscience. — 2020. — September (vol. 17, no. 3). — P. 337—346. — PMID 26487814. []
8. ↑ 12Городничев А.В.
   Современные тенденции в терапии тревожных расстройств: от научных данных к клиническим рекомендациям // Биологические методы терапии психических расстройств (доказательная медицина — клинической практике) / Под ред. С.Н. Мосолова. — Москва : Издательство «Социально-политическая мысль», 2012. — С. 643—668. — 1080 с. — 1000 экз. — ISBN 978-5-91579-075-8.
9. Hedman E., Ljótsson B., Rück C., Bergström J., Andersson G., Kaldo V., Jansson L., Andersson E., Andersson E., Blom K., El Alaoui S., Falk L., Ivarsson J., Nasri B., Rydh S., Lindefors N.
   Effectiveness of internet-based cognitive behaviour therapy for panic disorder in routine psychiatric care. (англ.) // Acta Psychiatrica Scandinavica. — 2013. — December (vol. 128, no. 6). — P. 457—467. — doi:10.1111/acps.12079. — PMID 23406572. []
10. Холмогорова А. Б., Гаранян Н. Г., Никитина И. В., Пуговкина О. Д.
    Научные исследования процесса психотерапии и ее эффективности: современное состояние проблемы. Часть 1 // Социальная и клиническая психиатрия. — 2009. — Т. XIX, № 3. — С. 92—100.
11. Otto M. W., Hong J. J., Safren S. A.
    Benzodiazepine discontinuation difficulties in panic disorder: conceptual model and outcome for cognitive-behavior therapy. (англ.) // Current Pharmaceutical Design. — 2002. — Vol. 8, no. 1. — P. 75—80. — doi:10.2174/1381612023396726. — PMID 11812251. []
12. Martha Davis, Elizabeth Robbins Eshelman, Matthew McKay.
    The relaxation & stress reduction workbook. — Oakland, USA: New Harbiner Publications Inc., 2008. — 294 с. — ISBN 1-57224-214-0.
13. ↑ 123Гаранян Н. Г.
    Практические аспекты когнитивной психотерапии // Московский психотерапевтический журнал. — 1996. — № 3.

Диагностика острого психоза в Москве

При обращении в Юсуповскую больниц с признаками острог психоза осуществляется госпитализация и диагностика. В данном состоянии человек может причинить вред себе и окружающим его людям, поэтому посещение пациента в комфортный стационар является необходимой мерой. После размещения пациента проводится его обследование.

Признаки острого психоза появляются стремительно, они отличаются интенсивностью, поэтому при их изучении специалистом может быть поставлен предварительный диагноз. Острый психоз, симптомы которого могут препятствовать осознанию больным проблемы, требует выявления причин для назначения эффективного и безопасного лечения.

В Юсуповской больнице медицинским персоналом реализуется комплексный подход к лечению пациентов с психозом. Так, при выявлении в ходе обследования сопутствующего заболевания, врачами-психиатрами будут предложены больному мероприятия по его коррекции и терапии.

Многопрофильная Юсуповская больница имеет современную диагностическую базу, позволяющую выявлять как физические проблемы, так и психические отклонения. Врачи-психиатры регулярно повышают свою квалификацию и осваивают новейшие диагностические методики.