Параноидное расстройство личности – описание и диагностика

Эта статья — о расстройстве личности. О хроническом психическом расстройстве с монотематическими систематизированными бредовыми идеями см. паранойя; о более тяжёлом психозе см. параноидный психоз; о форме шизофрении см. параноидная шизофрения.

Парано́идное расстро́йство ли́чности

;
паранои́ческое расстро́йство ли́чности
(от др.-греч. παράνοια —
безумие
) (устаревшие названия —
расстро́йство ли́чности парано́идного типа
,
расстро́йство ли́чности паранойя́льного типа
,
парано́идная психопати́я
) — расстройство личности, характеризующееся чрезмерной чувствительностью к фрустрации, подозрительностью, злопамятностью, постоянным недовольством окружающими и тенденцией относить всё на свой счёт. Включено в МКБ-10 и DSM-5.

Диагноз

МКБ-10

Этот раздел трансклюзирован из Расстройство личности. (правка | история)

Диагностические критерии из адаптированной для использования в России версии Международной классификации болезней 10-го пересмотра МКБ-10 (общие диагностические критерии расстройств личности, соответствие которым должно быть у всех подтипов расстройств):[1]

Состояния, не объясняющиеся прямым образом обширным повреждением или заболеванием мозга или другим психическим расстройством и удовлетворяющие следующим критериям:

• а) заметная дисгармония в личностных позициях и поведении, вовлекающая обычно несколько сфер функционирования, например аффективность, возбудимость, контроль побуждений, процессы восприятия и мышления, а также стиль отношения к другим людям; в разных культуральных условиях может оказаться необходимой разработка специальных критериев относительно социальных норм;
• б) хронический характер аномального стиля поведения, возникшего давно и не ограничивающегося эпизодами психической болезни;
• в) аномальный стиль поведения является всеобъемлющим и отчётливо нарушающим адаптацию к широкому диапазону личностных и социальных ситуаций;
• г) вышеупомянутые проявления всегда возникают в детстве или подростковом возрасте и продолжают своё существование в периоде зрелости;
• д) расстройство приводит к значительному личностному дистрессу, но это может стать очевидным только на поздних этапах течения времени;
• е) обычно, но не всегда, расстройство сопровождается существенным ухудшением профессиональной и социальной продуктивности.

— Международная классификация болезней (10-й пересмотр), адаптированный для использования в Российской Федерации — /F60/ Специфические расстройства личности. Диагностические критерии[1]

Для отнесения расстройства личности к одному из определённых в МКБ-10 подвидов (для постановки диагноза большей части подтипов) необходимо, чтобы оно удовлетворяло по крайней мере трём определённым для этого вида критериям[1].

Диагностические критерии из официальной, международной версии МКБ-10 от Всемирной организации здравоохранения (общие диагностические критерии расстройств личности, соответствие которым должно быть у всех подтипов расстройств):[2]

• G1. Указание на то, что характерные и постоянные типы внутренних переживаний и поведения индивидуума в целом существенно отклоняются от культурально ожидаемого и принимаемого диапазона (или «нормы»). Такое отклонение должно проявляться более чем в одной из следующих сфер: 1) когнитивная сфера (то есть характер восприятия и интерпретации предметов, людей и событий; формирование отношений и образов «» и «другие»);
• 2) эмоциональность (диапазон, интенсивность и адекватность эмоциональных реакций);
• 3) контролирование влечений и удовлетворение потребностей;
• 4) отношения с другими и манера решения интерперсональных ситуаций.

• G2. Отклонение должно быть полным в том смысле, что отсутствие гибкости, недостаточная адаптивность или другие дисфункциональные особенности обнаруживаются в широком диапазоне личностных и социальных ситуаций (то есть не ограничиваясь одним «пусковым механизмом» или ситуацией).
• G3. В связи с поведением, отмеченном в пункте G2
  , отмечается личностный дистресс или неблагоприятное воздействие на социальное окружение.
• G4. Должны быть данные о том, что отклонение является стабильным и длительным, начинаясь в старшем детском или подростковом возрасте.
• G5. Отклонение не может быть объяснено как проявление или последствие других психических расстройств зрелого возраста, хотя эпизодические или хронические состояния из секций от F0 до F7 настоящей классификации могут существовать одновременно с ним или возникать на его фоне.
• G6. В качестве возможной причины отклонения должны быть исключены органическое заболевание мозга, травма или дисфункция мозга (если выявляется такая органическая обусловленность, следует использовать рубрику 07.).

Оригинальный текст (англ.)

• G1. Evidence that the individual’s characteristic and enduring patterns of inner experience and behaviour deviate markedly as a whole from the culturally expected and accepted range (or ‘norm’). Such deviation must be manifest in more than one of the following areas: (1) cognition (i.e. ways of perceiving and interpreting things, people and events; forming attitudes and images of self and others);
• (2) affectivity (range, intensity and appropriateness of emotional arousaland response);
• (3) control over impulses and need gratification;
• (4) relating to others and manner of handling interpersonal situations.
• G2. The deviation must manifest itself pervasively as behaviour that is inflexible, maladaptive, or otherwise dysfunctional across a broad range of personal and social situations (i.e. not being limited to one specific ‘triggering’ stimulus or situation).
• G3. There is personal distress, or adverse impact on the social environment, or both, clearly attributable to the behaviour referred to under G2.
• G4. There must be evidence that the deviation is stable and of long duration, having its onset in late childhood or adolescence.
• G5. The deviation cannot be explained as a manifestation or consequence of other adult mental disorders, although episodic or chronic conditions from sections F0 to F7 of this classification may co-exist, or be superimposed on it.
• G6. Organic brain disease, injury, or dysfunction must be excluded as possible cause of the deviation (if such organic causation is demonstrable, use category F07).

— Международная классификация болезней (10-й пересмотр) — /F60/ Специфические расстройства личности. Диагностические критерии[2]

Согласно МКБ-10 данное психическое расстройство диагностируется при наличии общих диагностических критериев расстройства личности, и плюс к ним трёх и более из нижеследующих признаков:

• а) чрезмерная чувствительность к неудачам и отказам;
• б) тенденция постоянно быть недовольным кем-то, то есть отказываться прощать оскорбления, причинение ущерба и высокомерное отношение;
• в) подозрительность и общая тенденция к искажению фактов путём неверного истолкования нейтральных или дружеских действий других людей как враждебных или презрительных;
• г) воинственно-щепетильное, не адекватное фактической ситуации отношение к вопросам, связанным с правами личности;
• д) возобновляющиеся неоправданные подозрения в сексуальной неверности супруга или сексуального партнера;
• е) тенденция к переживанию своей повышенной значимости, проявляющейся в постоянном отнесении происходящего на свой счет;
• ж) охваченность несущественными «законспирированными» толкованиями событий, происходящих с данной личностью или в мире вообще.

Включаются:

• фанатичное расстройство;
• фанатичная личность;
• экспансивно-параноидное расстройство;
• экспансивно-параноидная личность;
• сенситивно-параноидное расстройство;
• сенситивно-параноидная личность;
• параноидная личность;
• параноидное расстройство личности;
• параноическая личность;
• обидчиво-параноидная личность;
• кверулянтное расстройство личности.

Исключаются:

• шизофрения (20.);
• бредовое расстройство (22.022.0);
• паранойя (22.0122.01);
• паранойя кверулянтная (22.8822.88);
• параноидный психоз (22.0822.08);
• параноидная шизофрения (20.020.0);
• параноидное состояние (20.0820.08);
• органическое бредовое расстройство (06.206.2);
• параноиды, вызванные употреблением психоактивных веществ, в том числе алкогольный бред ревности, алкогольный параноид (10. — 19.)[1].

DSM-IV и DSM-5

Согласно диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам четвёртого издания (DSM-IV) параноидное расстройство личности относится к кластеру A

(необычные или эксцентричные расстройства). Человек с таким расстройством характеризуется глобальным недоверием и подозрительностью по отношению к окружающим, которые приводят к интерпретации мотивов людей как злонамеренных. Ниже перечисленные проявления такой личности начинают обнаруживаться в раннем взрослом возрасте, в самых различных ситуациях. Для постановки диагноза необходимо, кроме общих критериев расстройства личности, четыре или более из них.

1. Подозрения, без достаточных оснований, что окружающие эксплуатируют, причиняют вред или обманывают его (её).
2. Поглощённость необоснованными сомнениями в лояльности и надёжности друзей или компаньонов.
3. Нежелание открываться окружающим из-за неоправданного страха, что это будет использовано против него (неё).
4. Обнаружение скрытых унижающих или угрожающих значений в благоприятных словах или событиях.
5. Постоянная неприязнь к окружающим, в том числе отказ прощать обиды, неуважение или нанесённый вред.
6. Распознавание незаметных окружающим атак на его (её) репутацию, с быстро возникающими ответными атаками или гневом.
7. Повторяющиеся не обоснованные подозрения в неверности супруга или сексуального партнёра.

Для постановки диагноза эти проявления должны регистрироваться не только в течение шизофрении, расстройства настроения с психотическими симптомами, другого психотического расстройства или вообще прямым следствием каких-то других болезней или общего физического состояния[3].

В последнем издании DSM-5 сохранены те же критерии, что и в DSM-IV[4].

Симптомы параноидного расстройства личности

Параноидные психопаты практически не способны поддерживать обычные каждодневные отношения в семье и коллективе. Препятствует этому невозможность идти на компромиссы, стремление во всех случаях поступать, лишь сообразуясь со своим мнением. Их суждения отличаются безаппеляционностью, самоуверенностью, категоричностью.

Особый смысл и значение для параноика приобретает все, что так или иначе связано с его собственной личностью, затрагивает его интересы. К явлениям вне сферы «притяжения» своего «Я» они глубоко безразличны, попросту, исключая их из области активного внимания. «Все, что не имеет близкого отношения к его «Я», кажется параноику мало заслуживающим внимания».

В этом аспекте необходимо подчеркнуть еще одну особенность параноиков, малозаметную в обыденной жизни, но отчетливо выступающую в условиях соматического стационара — эгодистонность в отношении собственной телесной сферы. Психопатические личности этого круга не только безразличны к ряду событий внешней жизни, но и к проблемам своего соматического состояния. Известие о тяжелом соматическом недуге зачастую оставляет их равнодушными — не влечет за собой тревоги, опасений пагубных последствий болезни, страха смерти, снижения настроения. Зачастую это приводит к пренебрежению врачебными рекомендациями, отказу от приема лекарств, больной может продолжать выполнять опасные для жизни упражнения и физические нагрузки.

Постоянное противопоставление себя окружающим, восприятие мира как явления противоположного и даже враждебного проявляется у параноиков такими чертами, как «сверхбдительность» (постоянный поиск угрозы извне, готовность к ответу на любой тревожный сигнал) и недоверие к людям. Зачастую на первом плане опасения посягательств на их права, их собственность, их супругу или сексуального партнера. Такая недоверчивость к намерениям других легко переходит у параноических личностей в подозрительность. Возникают мысли о том, что окружающие относятся к ним несправедливо, без должного уважения, завидуют или даже хотят унизить, оскорбить; под них «подкапываются», ущемляют их авторитет. Неправильное, одностороннее толкование слов и действий окружающих приводит параноика к необоснованным и большей частью лишенным даже малейшего повода подозрениям. Любой пустяк, не имеющий к ним прямого отношения, может трактоваться как проявление недобрых намерений, отрицательного (или даже враждебного) отношения окружающих (чаще родственников и сослуживцев).

Самым типичным, по П. Б. Ганнушкину, свойством параноиков является склонность к образованию сверхценных идей, во власти которых они потом и оказываются. Сверхценные идеи подчиняют себе всю личность, определяют поведение индивидуума; не параноическая личность управляет своими мыслями, а мысли управляют ею.

В зависимости от тематики сверхценных идей различают несколько видов параноических личностей:

• ревнивцы,
• изобретатели,
• кверулянты,
• фанатики.

Однако систематика, основанная лишь на содержании сверхценных образований, не может отразить структуру психопатии в целом.

Выделяют два полярных варианта параноической психопатии:

1. экспансивный (более сильный, активный, вызывающий, гневный, сутяжный),
2. сенситивный (слабый, пассивный, скрытный, обидчивый).

Экспансивные параноические личности — патологические ревнивцы, сутяги, лица, склонные к конфликтам, правдоискательству и реформаторству. С детских лет они лживы, мстительны, часто клевещут и жалуются, замечают недостатки у других, но не признают их у себя. Как указывает В. Ф. Чиж (1902), они всегда довольны собой, неудачи их не смущают. Убеждены, что только они владеют данной специальностью, только они понимают все в совершенстве. Они не желают подчиняться, ограничиваться скромной ролью, обычно борются со своими личными врагами, а не за общее дело. Борьба с противниками и утверждение своей значимости заполняют их жизнь. Как правило, это стенические и даже экзальтированные личности с ускоренным темпом психической деятельности и постоянно повышенным фоном настроения. Они энергичны, подвижны, подчас суетливы, не знают, что такое усталость, не испытывают потребности в отдыхе. К экспансивным параноическим личностям относится и группа фанатиков. Фанатики — люди, с исключительной страстностью посвящающие одному делу, одной идее все свои интересы, деятельность, время, в конечном итоге — всю свою жизнь. Сила их одержимости такова, что они способны увлекать, хотя бы временно, и других людей своей идеей. Необходимо подчеркнуть, что речь идет о слепой вере (например, религиозный фанатизм), не требующей логического обоснования. Хотя фанатики в отличие от других параноических личностей и не выдвигают на первый план себя, они далеки от истинного альтруизма, лишены непосредственной любви к ближнему, бездушны, а нередко и жестоки.

Характерная особенность сенситивного варианта параноической психопатии состоит в сочетании контрастных личностных черт: астенических, сенситивных (сознание собственной неполноценности, ранимость, ложная стыдливость) и стенических (честолюбие, повышенное чувство собственного достоинства). Это люди робкие, застенчивые, боязливые и в то же время мнительные и раздражительные, склонные к самоанализу, самокритике и даже к самомучительству. Их отличает обостренное чувство унизительной для них несостоятельности по отношению к стандартам (профессиональным, житейским и др.), которые они сами для себя установили.

Интерпретации

Когнитивно-поведенческая

Психоаналитическая

В психоанализе параноидное расстройство личности понимается как состояние человека с параноидным типом личности

, находящимся на пограничном уровне развития организации личности. Психоаналитики полагают, что человек с таким типом личности может находиться также на невротическом (что соответствует акцентуациям в отечественной психологии) и психотическом уровне, но характерные для данного типа личностные особенности при этом будут сохраняться.

Считается что в основе параноидной организации личности лежит опора на защитные механизмы «отрицания» и «проекции». Такой человек имеет повышенную склонность отрицать какие-то неприемлемые части себя и проецировать их на окружающих. Например, подозрения параноика, что окружающие замыслили против него что-то недоброе, являются результатом отрицания и проекции его собственных агрессивных мыслей. Это, впрочем, не исключает того, что он может оказаться прав в своих подозрениях — более того, благодаря своим отталкивающим личностным качествам, многие параноики буквально нарываются на конфликты и дурное обращение путём «проективной идентификации». Существуют чрезвычайно проницательные люди, тем не менее являющиеся параноидными. В паре с отрицанием параноиком может использоваться также «реактивное формирование», для ещё большего отдаления от собственных аффектов.

У параноидных личностей замечаются сильные аффекты враждебного ряда (гнев, злость, желание отомстить, зависть), стыда, вины и страха, причём все они обычно отрицаются и проецируются на окружающих, и поэтому недоступны осознанию для самих параноиков без специальной работы[5].

Лечение параноидного расстройства личности

Медикаментозная терапия обычно оказывается неэффективной.

Среди методов психотерапии можно выделить теорию психодинамики объектных отношений (в этом случае врач пытается объеснить пациенту что стоит за его гневом, и работает над скрытыми желаниями человека иметь удовлетворительные отношения) и поведенческую и когнитивную психотерапию, которые направлены на организацию помощи таким людям в контроле тревоги и совершенствования навыков разрешения межличностных проблем. Пациентам помогают более реалистично интерпретировать поступки и намерения других людей и лучше понимать точку зрения окружающих.

Терапия

Когнитивно-поведенческая

Психоаналитическая

Психоаналитическая терапия параноидных личностей является довольно трудоёмким занятием, требующим от терапевта высоких профессиональных качеств и, прежде всего, способности переносить направленные на себя негативные эмоции. Параноидный клиент склонен проецировать на терапевта свои негативные (по мнению самого клиента) качества, подозревать терапевта во всех смертных грехах и активно искать доказательства своих фантазий, в том числе провоцируя терапевта на негативное к себе отношение (так называемая «проективная идентификация»).

Другая тенденция, с которой терапевт может сталкиваться — это временная идеализация. Обычно параноидный клиент, отрицая те свои качества, которые кажутся ему негативными, воспринимает себя как жертву внешней агрессии, а в окружающих (в том числе в терапевте) видит агрессивных носителей множества пороков. Однако на начальных стадиях терапии он может идентифицироваться с терапевтом и идеализировать его наравне с собой. Тем больнее будет терапевту сталкиваться с неизбежной волной негатива, когда период идеализации закончится.

Успешная психоаналитическая терапия подразумевает осознание клиентом того, что качества и желания, которые ему не нравятся в окружающих, являются его собственными качествами и желаниями. Одним из основных средств достижения этого осознания является анализ переноса, в ходе которого клиент может видеть, что его фантазии о терапевте не имеют под собой объективных оснований. Для этого терапевту нужно на самом деле не давать таких оснований — успешно выдерживать провокации клиента и хорошо справляться со своими чувствами, особенно негативными.

Опора параноидных клиентов на отрицание сильно сказывается на скорости терапии. Данный защитный механизм работает путём категорического отказа признавать нечто (а не путём забывания, как при вытеснении). Прямые интерпретации переноса натыкаются на ещё большее отрицание. Требуется значительное время и поддержка наблюдающей позиции клиента, чтобы он начал принимать саму возможность того, что то, что он видит в окружающих, может происходить из него самого.

Несмотря на все эти трудности, Ненси Мак-Вильямс, в своей книге, отмечает, что процесс терапии оказывается чрезвычайно значимым для таких клиентов, которые, несмотря на то, что высказывают огромное количество упрёков и претензий своим терапевтам, упорно продолжают посещать сеансы. Мак-Вильямс высказывает предположение, что для человека с параноидным типом личности, видящим весь мир в мрачных, тревожных тонах, сеансы психотерапии, на которых кто-то выслушивает его негатив, не отвечая ответными атаками, являются редкой и очень ценной отдушиной[5].

Профессиональная самореализация

Параноидная психопатия способствует профессиональной реализации. Такие люди могут быть ценными сотрудниками, ведь в выбранном ими узком поприще они будут работать со свойственным им педантизмом, упорством, аккуратностью и систематичностью, не отвлекаясь на посторонние интересы. Однако все это заканчивается, стоит начаться стадии открытой вражды с окружающими, тогда все свои силы параноики кидают на борьбу с вымышленными врагами.

Рекомендую прочитать статью:

• Паранойя: в чем ее особенности и как избавиться.

• Об авторе
• Недавние публикации

Анна Николенко (Зайкина)

Автор — практикующий врач-психиатр c 11-летним стажем. Магистр медицины и отзывчивый доктор. Подробно об авторе — на этой странице.

Примечания

1. ↑ 1234Всемирная организация здравоохранения.
   F6 Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте [F60—F69] // Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Класс V: Психические расстройства и расстройства поведения (F00—F99) (адаптированный для использования в Российской Федерации). — Ростов-на-Дону: Феникс, 1999. — С. 245—246. — ISBN 5-86727-005-8. Ошибка в сносках: Неверный тег : название «МКБ_Опр» определено несколько раз для различного содержимого
2. ↑ 12World Health Organisation.
   The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Diagnostic criteria for research. — Jeneva. — С. 149—150. — 263 с. (англ.)
3. 301.0 Paranoid Personality Disorder // Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV. — 4-е издание. — Вашингтон: American Psychiatric Publishing, май 1994. — 620 с. — ISBN 0-89042-061-0, ISBN 978-0-89042-061-4.
4. Американская психиатрическая ассоциация.
   Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5). — Arlington, VA, 2013. — Vol. 5. — С. 649. — ISBN 978-0-89042-554-1, 978-0-89042-555-8.
5. ↑ 12Мак-Вильямс, Нэнси.
   Параноидные личности // Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе = Psychoanalytic diagnosis: Understanding personality structure in the clinical process. — М.: Класс, 1998. — 480 с. — ISBN 5-86375-098-7.