Могут ли пациента в состоянии комы выписать из больницы.

Принципы сестринского ухода за пациентами в коме

1. I ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ
2. II . Лист первичного сестринского обследования
3. II. 4. ХАРАКТЕРИСТИКА АНТИРЕТРОВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВ И ПРИНЦИПЫ КОМБИНАЦИИ ГРУПП ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ВААРТ
4. II. Общие принципы иммунодиагностики инфекционных заболеваний
5. II. Организация хирургической службы в России. Основные виды хирургических учреждений. Принципы организации работы хирургического отделения.
6. III. Принципы лечения впервые выявленного инсулинозависимого сахарного диабета
7. IX.1. Общие принципы
8. LgE-опосредованные заболевания. Принципы диагностики заболеваний. Особенности сбора анамнеза. Наследственные аспекты аллергический заболеваний
9. V 14: Семиотиканаследственных болезней и принципы их диагностики.
10. VI. Принципы ведения беременных с сахарным диабетом

1. Сестринское обследование и наблюдение за пациентами в коме.

Проводится по общим правилам в соответствии с требованиями отделения и назначениями лечащего врача. Особенностью обследования является то, что пациент не предъявляет жалоб, а выяснение истории жизни и заболевания мы можем провести только с помощью родственников или близких и медицинской документации.

Для регистрации наблюдения используются листы динамического наблюдения. Стандартная кратность наблюдения и регистрации результатов 1 раз в час может меняться по назначению врача. При сестринском обследовании вы должны выявить те потребности пациента, удовлетворение которых нарушено. Домашнее задание к практическому занятию: составить список потребностей, удовлетворение которых нарушено у пациентов в глубокой коме.

2. Сестринская диагностика. Домашнее задание к практическому занятию: в соответствии с потребностями, удовлетворение которых нарушено, составить список возможных проблем пациента с глубокой комой.

3. Постановка целей и планирование ухода.

У пациентов в коме нарушено удовлетворение многих потребностей, существует большое количество проблем. В соответствии с проблемами мы формулируем цели. Особенностью сестринского процесса в данном случае будет то, что мы не можем ничего обсудить с пациентом. Приоритетность проблем мы будем выстраивать в соответствии с пирамидой по Маслоу. По всем проблемам должен быть разработан единый план ухода за пациентом.

Планирование включает в себя (смотри соответствующую лекцию):

1. помощь в выполнении деятельности, связанной с жизненными потребностями,
2. контроль состояния функций организма пациента,
3. лечебные мероприятия,
4. диагностические процедуры,
5. обучение семьи / близких,
6. советы семье / близким.

Особенностью ухода за пациентами в коме является то, что невозможен словесный контакт с пациентом. Несмотря на это, при осуществлении сестринского ухода вы должны общаться с ним как с обычным пациентом. Если к уходу допускаются родственники, особенно в нейрохирургических и неврологических отделениях, им рекомендуют не только общаться с пациентом, но и рассказывать ему новости, читать письма, книги, давать слушать музыку и т.д. Информация должна быть только позитивной. Допускается так же, при наличии условий, использовать домашних животных.

4 и 5 этапы. Реализации плана ухода осуществляется в соответствии со стандартами и алгоритмами ухода. Оценка проводится по общим правилам в соответствии с поставленными целями.

Кома

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 3091 | Нарушение авторских прав
| | | | | | | | | | | | | | | | 17 | | | | | | | | | | | | | |

«ПОСЛЕ КОМЫ ПАЦИЕНТЫ В ПАНИКЕ»

Как я сказал уже, многих пациентов удается вывести из ком

ы. У некоторых из них возникает паника. Человек не понимает, что происходит. Приходится объяснять, что он в реанимации, что не надо сопротивляться аппарату ИВЛ. После этого люди успокаиваются, просят пустить к ним родственников. Они никогда не рассказывают, что он пережил. Это просто обычный сон. И ничего по этому поводу не может рассказать. Все зависит от препаратов. Некоторые видят сны – кто-то радужные, кто-то страшные.

Если человек сам не может говорить из-за тяжелого течения болезни, но он в сознании, то мы используем переписки

. Даем ему бумажку с блокнотами. Они в основном просят передать родственникам, что у них все хорошо. Спрашивают, как долго им вентилироваться. Спрашивают врачебный прогноз. Бывают и более простые диалоги с больными. Мы задаем вопросы. Они отвечают морганием: один раз — да, два раза — нет.

Лечение больных коронавирусом

проходит так: даем антибиотики, противовирусные препараты, проводим инфузионную терапию, ставим капельницы. Проводим респираторную терапии, даем препараты разжижающие кровь. Могу сказать, что препараты помогают. Пациентов после них переводят из реанимации в отделение с улучшением.

От переливания плазмы эффект происходит не сразу

. Она нужна в основном тяжелым пациентам. Будем изучать этот процесс, смотреть. Сейчас идет отток пациентов со средним и тяжелым течение болезни. У них больше всего антител. Поэтому создаются списки, планируется вызывать доноров на сдачу плазмы.

Дам вам совет, что нужно делать, чтобы избежать аппарата ИВЛ в случае заболевания.

Надо надувать обычный воздушный шарик. Несколько раз в день по 5-10 минут. С тренированными легкими, с дыхательной гимнастикой будет проще перенести болезнь. Если заразился, то эта тренировка тоже имеет смысл.

И напоследок. Есть странное мнение, мол, к курильщикам болезнь не пристает

. Пристает точно так же, как и к тем, кто не курил. Скажу больше: у курильщиков коронавирус должен протекать хуже.

Кто бы что ни говорил, но иммунитет определяет, как у вас будет протекать заболевание

. Все дело в том, что хороший иммунитет будет препятствовать распространению инфекции. Я переболел в самом начале эпидемии, лечился в Боткинской больнице. Мы тогда уже работали с Covid-19. Я сразу понимал, что болезнь тяжелая, поэтому принимал все меры профилактики. Даже двоих детей с женой переселил в другую квартиру и жил один. К счастью, заболевание у меня прошло быстро. Только три дня была температура 39 градусов, кашель и озноб. А потом все симптомы прошли. Потери обоняния у меня не было. Но у многих моих знакомых, кто заболел коронавирусом позже, действительно пропали обоняние и вкус на неделю.

Питание в терминальной стадии, при деменции или в состоянии бодрствующей комы

Представляем фрагмент книги Жана Доменико Боразио «О смерти. Что мы знаем. Что мы можем сделать. Как нам к ней подготовиться», изданной при участии благотворительного фонда «Вера». Книга, ставшая бестселлером в Швейцарии, адресована специалистам, а также родственникам тяжелобольных пациентов.

Вопрос кормления и обеспечения больного достаточным количеством жидкости в терминальной стадии – очень болезненная, эмоционально трудная тема. Причиной можно считать то, что для человека утоление голода и жажды принадлежит к одним из самых первых опытов привязанности (к матери – прим.), так что сама тема питания отсылает к архетипам человеческой жизни. Какие страшные эти слова – «голод» и «жажда»! Их «малюют», как пресловутого черта, ими нас пугают с детских лет – вследствие чего спокойно воспринимать информацию о преимуществах и недостатках искусственного питания и гидратации в терминальной фазе нам всем очень и очень сложно. Федеральная медицинская ассоциация Германии уже в 2004 году внесла на рассмотрение, а в 2011 году утвердила следующее из своих основных положений, касающихся паллиативной помощи: «Помощь состоит в паллиативном уходе и, соответственно, в заботе о больном и обеспечении базового ухода. К этому уходу не всегда относятся кормление и гидратация в терминальной стадии, поскольку для больного это может стать тяжелой нагрузкой. Однако если у больного появляются субъективные ощущения голода или жажды, то следует утолить жажду и голод»[1].

Недостаточное количество пищи и жидкости: что это значит для здорового человека и для умирающего

Мы уверены, что в результате прекращения потребления пищи и жидкости наступает смерть, поскольку при мысли об этом перед глазами немедленно проносятся картинки и новости из регионов мира, где не хватает еды. Последствия недоедания и обезвоживания для здорового человека отражены в табл. 5.1.

Таблица 5.1. Последствия недоедания и обезвоживания для здорового человека

Этот устрашающий список симптомов не имеет, однако, никакого значения для стадии умирания. Здесь, скорее, встает следующий вопрос: а страдают ли умирающие от мучительного чувства голода или жажды, если они больше не могут принимать пищу и жидкость? И необходимы ли в терминальной фазе искусственное питание и гидратация, чтобы предотвратить эти страдания? Ответ в обоих случаях: нет.

«Смерть близкого – это опыт, который важно правильно пройти»Психолог Оксана Орлова о чувствах, страхах и потребностях умирающего человека и его близких Орлова Оксана

В терминальной фазе, в особенности у людей преклонного возраста, тело потребляет больше энергии, чем может получить (так называемое катаболическое состояние обмена веществ), поскольку организм уже не может перерабатывать даже нормальное количество пищи. Здесь уже не поможет высококалорийное питание, поэтому в конце жизни не избежать потери веса. Чтобы утолить голод и жажду, уже хватает ничтожного количества пищи и жидкости. На протяжении самого процесса умирания пациенты обычно не испытывают чувства голода.

Чувство жажды в конце жизни возникает из-за сухости слизистой оболочки рта, а не вследствие недостатка жидкости. Вызывать сухость слизистой оболочки рта могут: медикаменты, грибковые инфекции, локальное облучение, подача кислорода или дыхание через рот. Следовательно, предотвратить и устранить у пациента ощущение жажды в терминальной фазе можно путем устранения сухости во рту (а не путем искусственной гидратации).

Как предотвратить и устранить сухость во рту:

• Избегать медикаментов с побочными эффектами в виде иссушения слизистой оболочки рта (например, антихолинергические средства).
• Регулярно ухаживать за полостью рта и губами пациента.
• Применять искусственную слюну.
• Избегать лимонов/глицерина.
• Избегать подачи кислорода.
• Давать небольшие кубики льда.
• Давать небольшое количество жидкости (по каплям).

Сокращение гидратации пациента в конце жизни имеет целый ряд преимуществ: меньше рвоты, меньше кашля и слизи, меньше скопления воды (отеков) в тканях, легких и животе, а также меньше болей (например, у онкологических пациентов в результате уменьшения отека вокруг опухоли и метастазов и связанного с этим уменьшения давления на окружающие ткани).

Кроме того, в результате сокращения количества вводимой жидкости в мозге происходит повышенный выброс эндорфинов (аутогенных медиаторов), обладающих болеутоляющим и поднимающим настроение действием. В общем и целом умирание в состоянии легкого обезвоживания представляется наименее обременяющей с физиологической точки зрения формой процесса умирания. И напротив, гидратация в терминальной стадии, в особенности в сочетании с ненужной подачей кислорода, может привести к значительному увеличению страданий.

Интересны в этом отношении результаты исследования, проведенного в доме престарелых в Нидерландах. В исследовании участвовали пациенты с прогрессирующей деменцией. В рамках эксперимента решено было отказаться от искусственного питания и гидратации пациентов[2].

Оценка результатов проводилась при помощи шкалы, специально разработанной для пациентов с деменцией, на которой отмечались усиление или ослабление страданий. Вследствие отсутствия возможности коммуникации с пациентами использовались результаты наблюдения за ними. После принятия решения о прекращении искусственного питания и гидратации шкала показывала длительное, устойчивое снижение интенсивности страданий. Возникало четкое ощущение, что после принятия этого решения пациент вплоть до момента смерти чувствует себя значительно комфортнее.

Еще один источник информации – публикация из «The New England Journal of Medicine», посвященная опыту медсестер хосписа, работавших с пациентами, осознанно отказавшимися от потребления пищи и жидкости[3].

Надо иметь в виду, что здесь речь идет о принципиально иной ситуации, чем ситуация на стадии умирания: эти пациенты, будучи тяжелобольными, не являлись умирающими и приняли осознанное решение сократить оставшийся им срок жизни путем прекращения потребления жидкости и пищи. 102 из 307 специалистов по уходу как минимум один раз сталкивались с такой ситуацией (в неформальных беседах с докладчиками на конгрессах по уходу автор этой книги выяснил, что подобный опыт был у 50% ухаживающих). Значит, очевидно, речь идет о часто встречающемся, но недостаточно принимаемом во внимание феномене. Результаты проведенного в США исследования показали, что 85% таких пациентов умирали в течение 15 дней. Медицинские работники впоследствии, задним числом, оценили процесс умирания этих пациентов по шкале от 0 до 9 (где 0 = самая ужасная смерть, какую только можно себе представить; 9 = самая мирная смерть, какую только можно себе представить). Среднее значение равнялось 8, что означает, что процесс умирания пациентов был в целом очень мирным.

Конечно, в медицине ни одно правило не обходится без исключений, но каждое из этих исключений следует рассматривать отдельно. Показания к искусственной гидратации и количество вводимой жидкости всегда зависят от состояния пациента в данный момент. Это иллюстрирует следующий пример.

8 советов, как говорить с умирающим человекомТеолог Глен Хорст о важных словах, умении слушать и значении прикосновений Хорст Глен (Glen R. Horst)

Пожилая хрупкая дама в возрасте 88 лет поступила в отделение экстренной медицинской помощи крупной клиники с переломом шейки бедра. У нее к тому времени уже было диагностировано заболевание сердечного клапана. После операции состояние ухудшилось из-за микроинфаркта. Она жаловалась на удушье, и ее общее состояние было настолько плохим, что было решено, что смерть уже близка и пора привлечь врачей паллиативной помощи. На рентгеновских снимках очень отчетливо просматривалась жидкость в легком. Именно поэтому первый вопрос был такой: какое количество жидкости получала пациентка? Ответ: она получала 1000 мл жидкости в день через внутривенные вливания, что, учитывая сердечное заболевание и небольшую массу тела, было немного больше, чем требовалось, но все же укладывалось в норму. Однако после просмотра медицинской карты выяснилось, что пациентка, которая после операции не могла самостоятельно глотать, дополнительно к указанным 1000 мл получала еще 1500 мл питательной смеси.

Кроме того, так как пациентка не могла самостоятельно глотать, все медикаменты ей также вводились внутривенно, каждый в своем определенном небольшом количестве (так называемая короткая инфузия, как правило, 300 мл). А это было достаточно большое количество медикаментов, в том числе антибиотики, болеутоляющие средства, медикаменты, препятствующие образованию слизи, лекарства против тошноты, а также медикаменты для улучшения вывода жидкости из организма. Последнее казалось очень целесообразным, ведь если прибавить все объемы жидкости, требуемые для введения данных медикаментов, к количеству потребляемой пациенткой питательной смеси, то получалось еще 3050 мл. В итоге пациентке в день давали более 4 л жидкости, чем объяснялась причина ее тяжелого состояния. После сокращения получаемого количества жидкости менее чем на четверть ей стало значительно лучше, удушье прошло, и ее перевели в отделение реабилитации.

[1] Bundesärztekammer: Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung. Deutsches Ärzteblatt 2004, Jg. 101, S. A1298, sowie 2011, Jg. 108, S. A346.

[2] Pasman H.R., Onwuteaka-Philipsen B.D., Kriegsman D.M. et al. Discomfort in nursing home patients with severe dementia in whom artificial nutrition and hydration is forgone. Archives of Internal Medicine 2005, Bd. 165, Heft 15, S. 1729–1735.

[3] Ganzini L., Goy E.R., Miller L.L. et al. Nurses’ experiences with hospice patients who refuse food and fluids to hasten death. New England Journal of Medicine 2003, Bd. 349, Heft 4, S. 359–365.

Российские врачи разработали метод вывода из комы тяжелобольных пациентов

Сотрудникам Научного центра неврологии (ФГБНУ НЦН) удалось вернуть нескольких пациентов из угрожающего им состояния между жизнью и смертью, сообщают СМИ.

Метод, позволяющий выводить пациентов из посткоматозных состояний, отыскали врачи Научного центра неврологии (ФГБНУ НЦН). Как рассказал журналистам директор центра, академик Михаил Пирадов, метод эффективен в отношении пациентов с состоянием минимального сознания — когда до вегетативного всего один шаг.

— Кома — это отсутствие реакции человека на какие-либо внешние раздражители. Любая кома заканчивается через две–четыре недели после своего начала несколькими состояниями. Лучший случай — переход в ясное сознание. Менее хороший вариант — переход в состояние минимального сознания, которое, в свою очередь, делится на минимальное сознание «плюс» (ближе к ясному сознанию) и «минус» — чуть ближе к вегетативному состоянию. Третье состояние выхода из комы — вегетативное. Есть и четвертое — смерть, — пояснил Михаил Пирадов.

В последние годы, со слов академика, наблюдается рост числа пациентов, находящихся в вегетативном состоянии. Объясняется это улучшающимся качеством реаниматологии — врачи научились спасать жизни тяжелым больным.

Пирадов подчеркнул, что такие пациенты требуют значительных финансовых затрат клиник, в которых они находятся. Чтобы не было инфекций, должны быть хорошие антибиотики. Чтобы не было тромбоэмболий — необходимы низкомолекулярные гепарины. Чтобы не было пролежней, медсестры должны поворачивать пациентов каждые два–четыре часа с боку на бок и обтирать трижды в сутки специальными мазями, своевременно поить и кормить через зонд для предупреждения обезвоживания и истощения и так далее. Система ухода за тяжелыми больными весьма затратна не только финансово, но и чисто физически. Поэтому чрезвычайно важно научиться эффективно их восстанавливать.

По данным последних зарубежных исследований, число пациентов в таких состояниях варьируется от 0,2 до 6,1 на 100 тыс. человек. Неврологи ФГБНУ НЦН при лечении больных в посткоматозных состояниях используют технологии навигационной транскраниальной магнитной стимуляции (метод, позволяющий неинвазивно стимулировать кору головного мозга при помощи электромагнитных импульсов). В исследованиях принимают участие Миланский университет и Гарвардская медицинская школа. Изучая больных, врачи отмечают участки мозга, которые пробуждаются раньше, с появлением у пациента сознания. Сегодня ученые достигли определенных успехов — им удалось повысить уровень сознания нескольким пациентам. Предположительно исследования завершатся в 2020 году.

Лекобоз…

Причины комы

Сама по себе кома не является заболеванием, она подразделяется на несколько видов, в зависимости от причин, ее породивших:

1. Церебральная. Происходит при поражении головного мозга, вызванного черепно-мозговыми травмами (травматическая) или инсультами (апоплектическая).
2. Эндокринная. Наблюдается при гормональных нарушениях или передозировке препаратов, содержащих гормоны (диабетическая, тиреотоксическая и др.).
3. Токсическая. Возникает при отравлении ядами, а также интоксикации вследствие почечной или печеночной недостаточности (алкогольная, барбитуровая, уремическая и др.).
4. Гипоксическая. Происходит от нарушения дыхательной функции.
5. Голодная – от большого недостатка воды, энергии, электролитов.
6. Термическая – от долгого воздействия высоких температур.

Важно! Продолжительность комы и ее последствия предугадать сложно, поэтому последующее восстановление организма происходит непросто.
Для защиты мозга от необратимых воздействий врачи искусственно погружают больного в коматозное состояние. Достигается это двумя способами – медикаментами и понижением температуры тела. Продолжительность искусственной комы редко насчитывает большие сроки, а последствия часто бывают тяжелыми. Поэтому прибегают к этой процедуре нечасто.

«СИНИЕ ГУБЫ — ОДИН ИЗ СИМПТОМОВ ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ»

Многие врачи говорят, что в средствах защиты очень неудобно

. Да, это действительно так. Все свои потребности приходится откладывать. В чистую зону мы выходим только раз в 9 часов, чтобы умыться, сделать все гигиенические процедуры. Сейчас почти лето, а в костюмах жарко — потеем. Маски давят на уши и лицо, ссадины появляются, но ничего страшного. Работа такая.

К нам в реанимацию привозят только тяжелых пациентов. С низкой сатурацией (насыщение крови кислородом). Скорая помощь доставляет таких больных, минуя стационар прямо в реанимацию. В первую очередь мы смотрим давление, пульс, сатурацию, измеряем дыхательную недостаточность. Всех подключаем к кислороду, некоторых приходится переводить на ИВЛ. Проводим анализы, корректируем параметры искусственной вентиляции легких, антибактериальной терапии.

У тяжелых пациентов высокая температура, высокая частота дыхания 30 раз в минуту и больше, синие губы и кашель. Из-за недостатка кислорода у некоторых синий кончик носа, синие пальцы, да и весь пациент слегка синеват

, цвет кожи у них даже ближе к серому. Одни могут говорить, а другие — задыхаются настолько, что уже не могут произнести ни слова. Таких мы сразу переводим на аппарат ИВЛ. У них одышка 35-40 вдохов в минуту. У человека просто не остается сил. Они хрипят, громко дышат, взглядом ищут помощь. В их глазах страх смерти.