Полинейропатия: терапия, виды, причины, симптомы, методы диагностики

Формы

Сенситивную атаксию подразделяют на:

• Статическую, при которой основным проявлением патологии является нарушение поддержания позы. Поза Ромберга при закрытых глазах становится еще более неустойчивой.
• Динамическую, при которой нарушения проявляются преимущественно при движении.

Ориентируясь на клиническую картину, выделяют:

• Легкая форма сенситивной атаксии, которая наблюдается при изолированном поражении спинно-мозжечковых путей. При такой форме нарушение глубокой чувствительности не проявляется и нарушение координации движений и походки выражено в умеренной степени.
• Средняя по тяжести форма, при которой больной в результате снижения тонуса мышц сгибателей и разгибателей не способен застегнуть пуговицы и т.п. Вследствие снижения глубоких рефлексов у больного отсутствует ощущение опоры, поэтому он нуждается в зрительном контроле движений при ходьбе. Походка при этом приобретает «штампующий» характер (ноги при каждом шаге чрезмерно сгибаются и с силой опускаются на поверхность, поскольку человек испытывает ощущения «проваливания» ног).
• Тяжелая форма, при которой больной не способен стоять и ходить.

При наличии поражения путей глубокой чувствительности могут выявлять сенситивную атаксию:

• одностороннюю, которая обнаруживается при локализации очага в таламусе или в стволе мозга на противоположной очагу поражения стороне;
• двустороннюю, которая выявляется при локализации очага в области перекреста медиальной петли.

Типы патологического состояния

Существует 3 разновидности аксонопатии, которые отличаются по механизму развития, выраженности клинической картины и этиологическому фактору.

1. Нарушение 1 типа относится к острым дегенеративным процессам, заболевание возникает при серьезных отравлениях организма.
2. Подострый патологический процесс характеризует нарушение 2 типа, к которому приводят обменные нарушения. Зачастую, это – сахарный диабет, подагра и т. д.
3. Дегенерация периферических отростков 3 типа развивается медленнее, чем другие варианты заболевания. Это тип заболевания часто наблюдается у людей с ослабленным иммунитетом и страдающих алкоголизмом.

Причины развития

Сенситивная атаксия возникает при поражении:

• Задних канатиков спинного мозга — пучка Голля и клиновидного пучка, которые являются восходящими путями спинного мозга. Такие поражения при сенситивной атаксии встречаются чаще всего. Обычно возникают при травме, которая сопровождается резким сгибанием позвоночника.
• Периферических нервов. Поражение возникает при аксонопатии (поражении аксонов нервных волокон), сегментарной демиелинизации (миелинопатии), валлеровском перерождении (развивается при травме периферического нерва или ишемии ствола нерва).
• Задних спинномозговых корешков (при травме, сдавлении и др.).
• Медиальной петли, расположенной в стволе мозга. Медиальная петля является частью проводящего пути, несущего импульсы мышечно-суставного чувства и осязания проприоцептивной чувствительности (бульбо-таламического тракта).
• Таламуса, который в качестве своеобразного коллектора всех видов чувствительности занимает важное место в реализации безусловных рефлексов.

Иногда сенситивную атаксию вызывают поражения теменной доли с контралатеральной стороны.

Сенситивную атаксию вызывают такие заболевания, как:

• Спинная сухотка (является формой позднего (третичного) нейросифилиса). Начинающийся при данном заболевании в спинальных нервах патологический процесс постепенно распространяется на ганглии и вещество спинного мозга, затрагивая преимущественно его задние столбы. Признаки сенситивной атаксии выявляются на 2-ой, атактической стадии болезни. К симптомам заболевания на этой стадии присоединяется также гипотония.
• Фуникулярный миелоз, который проявляется дегенерацией задних и боковых канатиков спинного мозга вследствие длительного недостатка витамина В12, а также при фолиево-дефицитных анемиях.
• Некоторые формы полиневропатий (синдром Гийена – Барре, хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия, дифтерийная невропатия, метахроматическая лейкодистрофия, болезнь Рефсума и Крабе, мышьяковая полинейропатия и др.).
• Сосудистые нарушения (ишемия головной спинальной артерии и др.).
• Опухоли мозга.

Сенситивную атаксию выявляют также при болезни Фридрейха – редкого заболевания, передающегося по аутосомно-рецессивному типу. Нарушение координации движений сопровождается поражением сердечной мышцы и других органов и систем.

Нейропатия малоберцового нерва

Неврит в 2/3 случаев является вторичным заболеванием травматического генеза, лишь треть случаев бывает вызвана собственно патологией нерва. Наиболее распространенные причины заболевания по группам:

• Травматические. Всевозможные травмы стопы и голени: переломы, ушибы вследствие падений или полученных ударов, вывихи, травмы сухожилий, растяжение связок. Особенно опасны травмы колена и наружной части голени, где нерв лежит в непосредственной близости от поверхности кожи.
• Компрессионные. Причины, вызванные сдавливанием нерва.

• Верхний туннельный синдром (сжатие в верхней части следования нерва) возникает в районе малой берцовой кости под воздействием двуглавой мышцы. Обычно провоцируется длительным стоянием «на корточках» у людей соответствующих профессий: сборщики овощей, паркетчики, сантехники и др. Другая причина – часто повторяющиеся действия, оказывающие давления на скопление нервных волокон в этом районе (работа манекенщицы или швеи), постоянное сидение в позе с одной ногой, закинутой на другую.
• Нижний туннельный синдром (сжатие в месте перехода нерва на стопу). Развивается вследствие ношения некомфортной узкой обуви или после постановки гипса.

Патогенез

Сенситивную атаксию вызывает поражение волокон, которые входят в состав периферических нервов, задних корешков и задних столбов спинного мозга, а также медиальной петли. Эти волокна несут проприоцептивную импульсацию (содержат информацию о положении частей тела и их движении) от рецепторов к коре головного мозга.

Суставно-мышечное чувство обеспечивает рецепторный аппарат, который представлен тельцами Пачини (неинкапсулированные нервные окончания, расположенные в капсулах суставов, связках, мышцах и надкостнице). Импульсы от рецепторов идут по отросткам сенсорных нейронов первого порядка (толстым миелинизированным волокнам типа А), которые входят в задний рог спинного мозга, а потом, не перекрещиваясь, в состав задних столбов.

Проприоцептивная информация передается от нижних конечностей по медиально расположенному пучку Голля (тонкому пучку), а от верхних конечностей — по расположенному латеральнее пучку Бурдаха (клиновидному пучку).

Идущие в составе данных путей волокна образуют синапсы с сенсорными нейронами второго порядка, которые образуют в нижней части продолговатого мозга ядра тонкого и клиновидного пучков.

Отростки нейронов второго порядка совершают перекрест, после чего в составе медиальной петли поднимаются к вентральному заднему ядру таламуса. В вентральном заднем ядре таламуса расположены связанные с корой теменной доли сенсорные нейроны третьего порядка.

Передача нервных импульсов, которые обеспечивают чувствительность конечностей, осуществляется задними корешками спинного мозга, а за сенсорное восприятие и болевые ощущения отвечают нервные волокна, которые расположены в заднем отделе позвоночника.

Повреждение задних корешков приводит к исчезновению чувствительности участка кожи, иннервируемого нервными волокнами этих корешков, снижению или выпадению сухожильных рефлексов, но способность выполнять двигательные функции сохраняется.

В результате повреждений любого участка восходящего пути спинной мозг не в состоянии передавать информацию о положении частей тела в головной мозг, поэтому координация движений нарушается.

Полиневропатии и поражения задних столбов обычно приводят к симметричному нарушению ходьбы и движений нижних конечностей с сохранением в пределах нормы или незначительных нарушениях движений верхних конечностей.

Профилактика болезней малоберцового нерва

Снизить риски поражения нерва помогут:

• правильное питание. Позволит избежать избыточного веса и связанной с этим дополнительной нагрузки на ноги;
• умеренные регулярные физические нагрузки;
• соблюдение температурного режима. Стоит избегать длительного перегрева или переохлаждения ног;
• соблюдение режима и рекомендаций лечащего врача, чтобы избежать последствий защемления нерва.

Постепенно двигательная активность будет восстанавливаться. Придется набраться терпения: реабилитация обычно проходит долго.

Иванова Светлана

Врач терапевт второй категории, трансфузиолог, стаж 29 лет

Диагностика и лечение проблем с опорно-двигательный аппаратом (голень) и животом.

• боль и дискомфорт в животе;
• ушибы и травмы голени;
• кашель, боли в груди;
• ОРЗ, ОРВИ;
• пищевое отравление;
• простуда;
• насморк;
• общее недомогание;
• головная боль;
• ломота в суставах;
• повышенная температура.

• Диплом по специальности «Лечебное дело (Лечебно-профилактическое дело)», Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, медицинский факультет (1990 г.)
• Интернатура по специальности «Избранные вопросы терапии», Казанская государственная медицинская академия (1996 г.)

Курсы повышения квалификации

• «Вопросы нефрологии для терапевтов», Государственный институт для усовершенствования врачей имени В.И. Ленина (1995 г.)
• «Терапия», Казанская государственная медицинская академия (2001 г.)
• «Трансфузиология», Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ (2003 г.)
• «Терапия и пульмонология», Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (2006 г.)
• «Трансфузиология», Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (2007 г.)
• «Трансфузиология», Институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и социального развития Чувашии (2012 г.)
• «Терапия», Институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и социального развития Чувашии (2013 г.)
• «Терапия», Российский университет дружбы народов (2017 г.)

Место работы: клиника МедЦентрСервис на Курской

Нейропатия малоберцового нерва (перонеальная) представляет собой вид периферической нейропатии, при которой происходит поражение нижней части седалищного нерва – самой длинной нервной магистрали тела, начинающейся в четвертом позвонке и спускающейся по ноге до самой ступни. В области подколенной нерв разделяется на две ветви:

• Большеберцовый нерв (уходит на заднюю поверхность подколенной мышцы, отвечает за подошвенное сгибание стопы мышцами голени).
• Общий малоберцовый нерв (проходит по трубчатой кости голени):

• Поверхностное ответвление (расположена на поверхности мышцы голени, обеспечивает поднятие наружного края стопы).
• Глубокое ответвление (проходит сквозь малоберцовую мышцу, активизирует разгибатели стопы и пальцев).

Поверхностное подкожное расположение с латеральной стороны голени делает малоберцовый нерв особо подверженным травмам или сдавливанию, приводящим к дисфункции и нарушению чувствительности стопы.

Симптомы

К симптомам сенситивной атаксии относятся:

• неустойчивость при ходьбе, которая сопровождается чрезмерным сгибанием ног в тазобедренных и коленных суставах;
• «штампующая походка»;
• снижение неустойчивости при включении зрительного контроля.

Интенционный тремор для данного типа атаксии не характерен.

Сенситивную атаксию могут сопровождать динамические координаторные нарушения рук («дефекты фиксации позы»), при которых отсутствие зрительного контроля за вытянутыми в горизонтальном положении руками приводит к появлению медленных перемещений рук в разных направлениях (псевдоатетоз) и непроизвольных движений в кистях и пальцах. При этом удерживать конечности в крайних положениях сгибания или разгибания у больных получается лучше, чем в средних позах.

Первые признаки

Заболевание обычно начинает развиваться с поражения толстых или тонких нервных волокон. Зачастую аксональная полинейропатия имеет дистальное симметричное распределение на кисти или стопы. Нейропатия чаще всего сначала поражает нижние конечности, а затем симметрично распространяется вверх по телу. К самым частым первичным симптомам поражения относят:

• мышечную слабость;
• болевой синдром в конечностях;
• жжение;
• ощущение ползания мурашек;
• онемение кожных покровов.

Симптоматика ярче всего проявляется в вечернее и ночное время суток.

Диагностика

Сенситивную атаксию диагностируют на основании проб:

• пальценосовой и пяточно-коленной пробы для выявления дисметрии (недостаточно точные и увеличенные в объеме размашистые движения, промахивания);
• на адиадохокинез (неспособность выполнять чередующиеся, быстрые движения), которые заключаются в пронации и супинации кисти, сгибании и разгибании пальцев;
• Ромберга (простой).

Все пробы выполняются как с открытыми, так и с закрытыми глазами.

Для дополнительной диагностики, помогающей выявить причину патологии, проводится ЭЭГ, МРТ, ЭМГ и ДНК-экспертиза.

Лечение

Лечение сенситивной атаксии направлено на устранение факторов, вызвавших патологию. Назначаются:

• Витамины группы В (при фуникулярном миелозе витамин B12 вводят внутримышечно по 500-1000 микрограмм ежедневно либо через сутки, а спустя 5 дней препарат вводят раз в неделю по 100 микрограмм на протяжении 6 месяцев). При фолиево-дефицитной форме фуникулярного миелоза применяется фолиевая кислота по 5-15 миллиграмм в сутки.
• Ноотропные препараты (церебролизин, амиридин и др.) при сосудистой патологии мозга.
• Иммуноглобулин, который необходим для поддержания иммунитета.
• Рибофлавин, который применяют при наличии новообразований.
• Антихолинэстеразные препараты, которые способствуют лучшему проведению возбуждения в нервных окончаниях и используются при наличии периферических невритов.

Лечение включает комплекс гимнастических упражнений ЛФК, которые направлены на уменьшение дискоординации и укрепление мышц. Рекомендуется также ежедневная ходьба до 1 км.

Особенности невралгии

Невралгия возникает как следствие травмы. Это может быть сильный ушиб голеностопного сустава, вывих или перелом. Патологии подвержены как взрослые, так и дети. Иногда она может быть последствием повреждения малоберцового нерва при операции на мениске.

Основная симптоматика недуга:

• повышение болевого порога, в повреждённой области меньше ощущаются внешние воздействия.
• нарушения затрагивают работу мышц в районе нервного окончания, заметно меняется походка.

Если причиной защемления нерва стала травма, требуется комплексная терапия. Для начала требуется обездвижить поврежденную ногу, чтобы ткани должным образом срослись.

Для этого применяется гипсовая лента, которая обеспечивает фиксацию и предупреждает возможное повторное травмирование.

Если место травмы уже начало воспаляться, пациенту нужно принять препараты, способные снять боль и отек. Помимо этого необходимы витамины, физиопроцедуры и ЛФК при защемлении малоберцовых нервов.