В вашей клинике делают операцию на парез наружной прямой мышцы глаза?

Клинические методы исследования глазодвигательного аппарата
в основном применяют для диагностики начальных стадий пареза нервов, иннервирующих мышцы глаза, особенно в тех случаях, когда больные жалуются на двоение, но при этом отмечается заметное отклонение глаза.

При содружественном косоглазии применение этих методов ограничено, их используют для определения участия паретического компонента в его происхождении. Следует помнить, что при длительно существующем косоглазии симулировать признаки пареза могут вторичные изменения в мышцах глаза. Дифференцировать эти состояния очень трудно, поэтому при выявлении таких признаков лучше говорить о недостаточности мышцы, имея в виду, что за этим термином могут скрываться как ее истинный парез, так и вторичная слабость.

У детей дошкольного возраста о состоянии глазодвигательного аппарата судят по степени подвижности глаз в разные стороны (определение поля взора). У детей более старшего возраста с этой целью можно использовать методы коордиметрии и «спровоцированной» диплопии.

Упрощенный способ определения поля взора заключается в следующем.

Больной сидит напротив врача на расстоянии 50—60 см. Врач фиксирует левой рукой голову обследуемого и предлагает ему поочередно следить каждым глазом (второй глаз в это время прикрыт) за перемещением в 8 направлениях предмета (карандаш, ручной офтальмоскоп и т. д.), который держит в правой руке. О недостаточности мышцы судят по ограничению подвижности глаза в ту или иную сторону. При этом пользуются правилами, приведенными в табл. 14.

Таблица 14. Правила определения пораженной мышцы при ограничении подвижности глаз

С помощью этого метода можно выявить только выраженные ограничения подвижности глаз. Более четкие результаты упрощенный способ определения поля взора позволяет получить при недостаточности мышц вертикального действия. При видимом отклонении одного глаза по вертикали для выявления паретичной мышцы можно использовать простой способ абдукции — аддукции. Он основан на том, что поднимающее и опускающее действие косых мышц наиболее выражено в положении аддукции глаза, а прямых — в положении абдукции. Больному предлагают смотреть на какой-либо предмет, перемещают его вправо и влево и наблюдают за тем, увеличивается или уменьшается вертикальная девиация при крайних отведениях взора. Правила определения пораженной мышцы приведены в табл. 15.

Таблица 15. Правила определения пораженной мышцы по способу абдукции — аддукции

Примеры определения пораженной мышцы этим способом представлены на рис. 47. Одностороннее увеличение отклонения глаза в положении абдукции или аддукции, как правило, свидетельствует о парезе мышцы, симметричное двустороннее — о вертикальной фории.

Рис. 47. Парез верхней косой мышцы правого глаза. Отклонение правого глаза кверху особенно выражено в положении аддукции

Метод коордиметрии

основан на разделении полей взора правого и левого глаза с помощью красного и зеленого фильтров, окрашенных в дополнительные цвета. При наложении этих цветов друг на друга возникает эффект полного гашения изображения. Метод позволяет судить о локализации в пространстве изображения обоих глаз при косоглазии.

Обратимся к рис. 48. Правый глаз фиксирует светящуюся точку О. Зрительная линия левого, косящего, глаза отклонена от точки фиксации вправо на 20° и направлена в точку О1. Очевидно, изображение точки О расположится в носовой половине сетчатки косящего глаза в 20° от центральной ямки. Как известно, при нормально функционирующем зрительном анализаторе изображение, находящееся в 20° кнутри от центральной ямки сетчатки, проецируется в пространстве на 20° кнаружи от точки фиксации.

Рис. 48. Варианты локализации изображения косящим глазом. Объяснение в тексте

По ассоциации с этими привычными пространственными соотношениями больной ложно относит левым глазом изображение точки О на соответствующий угол в сторону виска, и оно окажется расположенным в точке О2. Приставим теперь к правому глазу больного красное стекло, а к левому — зеленое. Затем направим в точку О зеленый пучок света, дадим в руки больному красный фонарик и попросим совместить его луч с точкой О. Чтобы это произошло, больной, очевидно, должен направить пучок красного света на точку О2. Указанный принцип и положен в основу коордиметрии.

Для проведения исследования необходимо иметь разграфленный экран (1), красный (2) и зеленый (3) фонарики и красно-зеленые очки (4) (рис. 49). Исследование выполняют в полутемной комнате, на одной из стен которой укреплен экран, разделенный на маленькие квадраты. Размеры экрана 2X2 м, каждого квадрата 5,25X5,25 см. При таких соотношениях исследование проводят с расстояния 1 м. В этом случае сторона каждого квадрата равна трем угловым градусам. В центральной части экрана выделено девять меток, размещенных в виде квадрата, положение которых соответствует изолированному физиологическому действию мышц-глазодвигателей. Больной в красно-зеленых очках сидит на расстоянии 1 м от экрана.

Рис. 49. Набор для коордиметрии. Объяснение в тексте

Для исследования правого глаза больному дают в руку красный фонарик (красное стекло перед правым глазом). В руках у врача зеленый фонарик, луч света от которого он поочередно направляет во все девять точек и предлагает больному совместить с ним световое пятно от своего красного фонарика. При попытке совместить оба световых пятна обследуемый обычно ошибается на какую-то величину. Положение фиксируемого зеленого и подравниваемого красного пятен врач регистрирует на схеме (лист миллиметровой бумаги), представляющей собой уменьшенную копию экрана.

Результаты коордиметрического исследования одного глаза

не позволяют судить о состоянии глазодвигательного аппарата. Необходимо сопоставить результаты коордиметрии обоих глаз с положением всех девяти точек фиксации. С этой целью врач и больной обмениваются фонариками, и исследование повторяют. Анализируя полученные данные, необходимо помнить, что недостаточность деятельности какой-либо мышцы приводит к изменению, поля взора одного или обоих глаз, поэтому оно отличается от квадрата фиксации. Поле укорочено в направлении действия ослабленной мышцы. Одновременно обычно наблюдается компенсаторное увеличение поля слежения второго глаза в сторону синергиста пораженной мышцы. Примеры регистрации результатов, коордиметрического исследования представлены на рис. 50 и 51.

Рис. 50. Результаты коордиметрического исследования: парез верхней прямой мышцы левого глаза

Метод исследования глазодвигательного аппарата в условиях «спровоцированной» диплопии

основан на оценке относительного положения в пространстве изображений, принадлежащих фиксирующему и отклоненному (пораженному) глазу. Диплопию вызывают, приставляя к одному глазу красное стекло. Это позволяет одновременно определить, какое из двойных изображений принадлежит правому и какое левому глазу.

Рис. 51. Результаты коордиметрического исследования: парез наружной прямой
мышцы правого глаза
Исследование обычно проводят, перемещая перед больным в горизонтальном, вертикальном и косых направлениях источник света, находящийся на расстоянии 2—3 м. Можно выполнять исследование при неподвижном источнике света, изменяя направление взгляда путем поворота или наклона головы больного. При этом надо помнить, что движение глаз противоположно движению головы.

Для проведения исследования удобнее пользоваться экраном черного цвета размером 1,5X1,5 м. В экране прорезано девять горизонтальных щелей длиной 8 см и шириной 0,4 см. Расстояние между щелями по горизонтали 30 см, по вертикали 40 см. Позади каждой щели находятся две электрические лампочки, которые включают на портативном пульте управления.

Исследование проводят в полутемной комнате.

Больного усаживают напротив экрана на расстоянии 50 см. Голова его должна быть неподвижной, глаза находятся на уровне середины экрана. Перед косящим глазом устанавливают красное стекло. В руках больной держит указку, на конце которой укреплен мел. Врач включает в определенной последовательности ту или иную лампочку. Больному предлагают смотреть на светящуюся щель. При этом он видит две полоски (красную и белую) и отмечает мелом на экране положение красной полоски. По окончании исследования в девяти направлениях взгляда измеряют расстояние между щелью и ложным изображением. Данные переносят на схему, представляющую собой экран в миниатюре (рис. 52 и 53).

Рис. 52. Результаты исследования методом «провоцированной» диплопии: парез наружной прямой мышцы левого глаза

При оценке результатов исследования пользуются такими правилами:

1) поражена мышца того глаза, изображение которого отходит дальше от средней горизонтальной или вертикальной линии (мнимое изображение); 2) мнимое изображение всегда проецируется в сторону действия парализованной мышцы, поэтому одноименная диплопия возникает при поражении мышц, отклоняющих глаз кнаружи, разноименная — при поражении приводящих мышц; 3) расстояние между двойными изображениями увеличивается по мере перемещения взгляда в сторону действия пораженной мышцы.

Рис. 53. Результаты исследования методом «провоцированной» диплопии: парез верхней косой мышцы левого глаза

Что такое парез отводящего нерва?

Парез отводящего нерва левого глаза и правого глаза встречается с одинаковой частотой. В большинстве случаев заболевание поражает одну сторону, реже обе. Парез отводящего нерва можно заподозрить по характерным особенностям: у пациента наблюдаются трудности при повороте глазом в сторону пораженного нерва. Парез отводящего нерва нарушает работу прямой латеральной мышцы, и пациент не может полноценно отводить глаз в сторону. У больного возникает диплопия при взгляде прямо, которая усиливается при повороте глаза в сторону поражения. К другим симптомам пареза отводящего нерва относятся:

• вынужденное положение головы (нарушение зрения приводит к попытке адаптироваться к возникшим изменениям, что провоцирует возникновение непроизвольных положений);
• неровная походка (также связана с нарушением зрения);
• потеря ориентации;
• головокружение.

Профилактика

Чтобы не возник паралич мышц и нервов левого или правого органа зрения, следует избегать травм головы и лица. Людям, у которых имеются проблемы с сердцем или сосудами, рекомендуется проходить плановый осмотр у врача и аккуратно принимать назначаемые медикаменты. Нужно избегать стрессов — одной из основных причин инсульта, который влечет паралич глазных структур. Все хронические заболевания, которые могут вызвать патологию, следует удерживать в ремиссии.

Совокупность неврологических патологий зрительного аппарата представляет для человека большую опасность, поэтому важно следить не только за состоянием зрения, но и за здоровьем самого глаза. Одним из наиболее серьезных заболеваний в данном отношении является парез глазодвигательного нерва, вызывающий паралич глазного яблока и иные осложнения. В свою очередь, проблема может быть лишь симптомом иных заболеваний. Она трудно поддается лечению и купированию, поэтому при обнаружении первых признаков нарушения важно как можно скорей обращаться к врачу.

Почему возникает парез отводящего глазного нерва?

Парез отводящего глазного нерва – это следствие какого-либо заболевания в области головы, центральной нервной системы, других органов и систем. Парез отводящего глазного нерва могут вызвать:

• инфекционные и воспалительные заболевания головного мозга (энцефалит, менингит);
• инфекционные и воспалительные заболевания, такие как сифилис, дифтерия, грипп и др.;
• сильная интоксикация (алкогольными, наркотическими, химическими веществами);
• ботулизм;
• инсульт;
• инфаркт в области головы;
• отоларингологические заболевания;
• опухоли в головном мозге;
• повышенное внутричерепное давление;
• сахарный диабет (при котором происходит нарушение работы и структуры сосудов);
• рассеянный склероз.

Что такое офтальмоплегия, ее разновидности и методы лечения

Зрительный нерв относится к черепно-мозговым периферическим нервам, но по существу он не является периферическим нервом ни по происхождению, ни по строению, ни по функции. Это белое вещество большого мозга, проводящие пути, которые соединяют и передают зрительные ощущения из сетчатой оболочки в кору большого мозга.
Зрительный нерв осуществляет доставку нервных сообщений в область головного мозга, ответственную за обработку и восприятие световой информации. Является самой важной частью всего процесса преобразования световой информации.

Его первая и самая значительная функция есть доставка зрительных сообщений от сетчатки до областей головного мозга, ответственных за зрение. Даже самые малые травмы этого участка могут иметь тяжелые осложнения и последствия.

Атрофия зрительного нерва по МКБ имеет код МКБ 10

Как проявляется парез глазодвигательного нерва?

Наиболее негативно влияющим на работу органов зрения является парез глазодвигательного нерва. Симптомы заболевания будут ярко выражены и позволят врачу заподозрить данную патологию. Глазодвигательный нерв выполняет очень важную функцию в движении глаза. Он обеспечивает работу верхней, нижней и медиальной прямых мышц, нижней косой мышцы, мышцы, отвечающей за поднятие верхнего века. Глазодвигательный нерв иннервирует сфинктер зрачка, обеспечивая его реакцию на свет (сужение и расширение). Поэтому при поражении глазодвигательного нерва выполнение множества движений глазом становиться невозможным.

У пациентов возникает двоение в глазах, зрачок не реагирует на свет, развивается птоз, возникает затруднение при открытии и закрытии глаза, сложности при движении глазом.

Редко происходит поражение только глазодвигательного нерва. Обычно состояние сопровождается нарушением работы отводящего, тройничного и бокового нервов. Патология возникает на фоне сахарного диабета, артериальной гипертензии, онкологических заболеваний головного мозга, микроинфарктов сосудов головы, инсультов.

Симптомы атрофии

Медикаментозное лечение

В целях снижения болевого синдрома, снятия спазма и укрепления мышц назначается иглорефлексотерапия, электрофорез и фонофорез с лекарствами.

Поскольку зрительный нерв несет зрительные образы, то самые частые признаки его воспаления – следующие явления:

• резкое ухудшение зрения на один или оба глаза;

• появление черно-белого зрения. Цветное зрение, как более совершенное, страдает в первую очередь;

• при движении глаз появляются боли. Необязательный симптом, может отсутствовать, если нет признаков классического воспаления и отека ретробульбарной клетчатки;

Основным признаком атрофии зрительного нерва служит не поддающееся коррекции с помощью очков и линз снижение остроты зрения.

• При прогрессирующей атрофии снижение зрительной функции развивается в сроки от нескольких дней до нескольких месяцев и может закончиться полной слепотой.
• В случае частичной атрофии зрительного нерва патологические изменения достигают определенной точки и далее не развиваются, в связи с чем зрение утрачивается частично.

При частичной атрофии процесс ухудшения зрения останавливается на каком-то этапе, и зрение стабилизируется. Таким образом, можно выделить атрофию прогрессирующую и законченную.

Парез глазодвигательного нерва и отводящего нерва: лечение в Москве

Основным методом терапии пареза глазодвигательного и отводящего нерва является устранение заболевания, которое его вызвало. В Юсуповской больнице выполняют комплексное лечение данной патологии, что способствует устранению основного заболевания и его последствий. Перед назначением терапии пациент проходит тщательное обследование, которое поможет выявить основное заболевание и масштабы поражения нервов. В Юсуповской больнице диагностика выполняется с применением новейшего высокоточного оборудования, позволяющего установить причину недуга даже в самых сложных случаях. После постановки диагноза и определения состояния организма пациента врач составляет наиболее оптимальную стратегию лечения.

Комплексное лечение пареза глазодвигательного и отводящего нерва будет включать медикаментозную терапию (препараты подбираются в зависимости от вида основного заболевания) и реабилитацию. Курс физиотерапии и реабилитации проводиться в специализированном центре Юсуповской больницы, где работают опытные специалисты в сфере восстановления утраченных функций. Без курса реабилитации парез глазодвигательного и отводящего нерва может пройти в течение 2-3 месяцев после избавления от основного недуга. Курс реабилитации в Юсуповской больнице позволяет ускорить процесс восстановления утраченных функций, способствует эффективному устранению последствий заболевания, скорейшему выздоровлению пациента и возвращению к полноценной жизни.

Записаться на консультацию к неврологам, реабилитологам, физиотерапевтам и другим специалистам клиники, получить информацию о работе клиники неврологии, реабилитации, уточнить другой интересующий вопрос можно по телефону Юсуповской больницы.

Цены на услуги *

*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику. Перечень оказываемых платных услуг указан в прайсе Юсуповской больницы.

*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.

Наличие двоения в глазах у пациента с достаточной остротой зрения подразумевает вовлечение в патологический процесс глазных мышц или глазодвигательных нервов или их ядер. Отклонение глаз от нейтральной позиции (косоглазие) отмечается всегда, и может быть выявлено при непосредственном осмотре или с использованием приборов. Такой паралитический страбизм может возникать при следующих трех поражениях:

А. Поражение на мышечном уровне

или механическое повреждение орбиты:

1. Окулярная форма мышечной дистрофии.
2. Синдром Кирнса-Сейра.
3. Острый окулярный миозит (псевдотумор).
4. Опухоли орбиты.
5. Гипертиреоз.
6. Синдром Брауна.
7. Miasthenia gravis.
8. Другие причины (травма орбиты, дистиреоидная орбитопатия).

В. Поражение глазодвигательных

(одного или более) нервов:

1. Травма.
2. Компрессия опухолью (часто параселлярной) или аневризмой.
3. Артериовенозная фистула в кавернозном синусе.
4. Общее повышение внутричерепного давления (отводящий и глазодвигательный нервы).
5. После люмбальной пункции (отводящий нерв).
6. Инфекции и параинфекционные процессы.
7. Синдром Толосы-Ханта.
8. Менингиты.
9. Неопластическая и лейкемическая инфильтрация менингеальных оболочек.
10. Краниальные полинейропатии (как часть синдрома Гийена-Барре, изолированные краниальные полинейропатии: синдром Фишера, идиопатическая краниальная полинейрорпати).
11. Сахарный диабет (микроваскулярная ишемия).
12. Офтальмоплегическая мигрень.
13. Рассеянный склероз.
14. Изолированное поражение отводящего нерва или глазодвигательного нерва идиопатического характера (полностью обратимое).

C. Поражение глазодвигательных ядер:

1. Сосудистые инсульты (ОНМК) в стволе мозга.
2. Опухоли ствола мозга, особенно глиомы и метастазы.
3. Травма с гематомой в области ствола мозга.
4. Сирингобульбия.

А. Поражение на мышечном уровне или механическое повреждение орбиты

Такие процессы могут приводить к нарушению движений глаз. При медленном развитии процесса двоение не выявляется. Мышечное поражение может быть медленно прогрессирующим (окуломоторная дистрофия), быстро прогрессирующим (окулярный миозит), внезапным и интермиттирующим (синдром Броуна); оно может быть различной интенсивности и различной локализации (миастения).

Окулярная форма мышечной дистрофии прогрессирует годами, всегда проявляется птозом, позднее вовлекается шея и мышцы плечевого пояса (редко).

Синдром Кирнса-Сейра, который включает, помимо медленно прогрессирующей наружной офтальмоплегии, пигментную дегенерацию сетчатки, сердечные блокады, атаксию, глухоту и маленький рост.

Острый окулярный миозит, также называемый псевдотумором орбиты (быстро нарастает в течение дня, обычно двусторонний, отмечается периорбитальный отек, проптоз (экзофтальм), боль.

Опухоли орбиты. Поражение одностороннее, приводит к медленно нарастающему проптозу (экзофтальму), ограничению движений глазного яблока, позднее — к нарушению зрачковой иннервации и вовлечению зрительного нерва (нарушению зрения).

Гипертиреоз проявляется экзофтальмом (при выраженном экзофтальме иногда наблюдается ограничение объёма движений глазного яблока с двоением), который может быть односторонним; положительным симптомом Грефе; другими соматическими симптомами гипертиреоидизма.

Синдром Брауна (strongrown), который связан с механическим препятствием (фиброз и укорочение) сухожилий верхней косой мышцы (отмечаются внезапные, транзиторные, повторяющиеся симптомы, невозможность движений глаза вверх и кнутри, что приводит к двоению).

Miasthenia gravis (вовлечение глазных мышц с различной локализацией и интенсивностью, обычно с выраженным птозом, нарастание в течение дня, обычно вовлечение мышц лица и нарушение глотания).

Другие причины: травма орбиты с вовлечением мышц: дистиреоидная орбитопатия.

Двустороннее поражение

Встречается чаще при повышенном ВЧД, или внутричерепном давлении, и служит причиной сходящегося косогласия. Диагноз подтверждается при помощи офтальмоскопии, когда выявляют застойный диск зрительного нерва.

При таком поражении нередко возникает патология, выраженная в смещении ткани мозга к твердым образованиям, происходит сдавливание отводящих нервов.

Иные виды мозговой дислокации могут стать причиной смерти больного.

К счастью, поражение нервов не является необратимым процессом и врачи дают пациентам надежду на положительный результат излечения.

Отводящий нерв (nervus abducens) — четвертая пара черепномозговых нервов, который проходит через латеральную прямую мышцу и отвечает за отведение и движение глазного яблока.

В. Поражение глазодвигательных (одного или более) нервов:

Симптомы зависят от того, какой нерв, поражается. Такие повреждения вызывают параличи, которые легко распознаются. При парезе глазодвигательного нерва помимо косоглазия может отмечаться легкий экзофтальм, вызванный гипотонией прямой мышцы при сохраненном тонусе косых мышц, которые способствуют выдвижению глазного яблока наружу.

Следующие причины могут приводить к поражению одного или более глазодвигательных нервов:

Травма (помогают данные анамнеза) иногда приводит к двусторонним орбитальным гематомам или, в крайних случаях, разрыву глазодвигательного нерва.

Компрессия опухолью (или гигантской аневризмой), особенно параселлярной, вызывает медленно нарастающий парез глазодвигательных мышц и часто сопровождается вовлечением зрительного нерва, а также первой ветви тройничного нерва.

Другие объемные поражения, такие как супраклиноидная или инфраклиноидная аневризмы сонной артерии (характерно всё указанное выше, медленно нарастающее вовлечение глазодвигательного нерва, боль и нарушение чувствительности в зоне первой ветви тройничного нерва, редко кальцификация аневризмы, которая видна на простом рентгеновском снимке черепа; позднее — острые субарахноидальные кровоизлияния).

Артериовенозная фистула в кавернозном синусе (следствие повторных травм) в итоге приводит к пульсирующему экзофтальму, синхронному с пульсом шуму, который всегда слышен, застою в конъюнктивальных венах и на глазном дне. При компрессии глазодвигательного нерва ранним симптомом является мидриаз, который часто появляется до паралича движений глаз.

Общее повышение внутричерепного давления (обычно первым вовлекается отводящий нерв, позднее глазодвигательный нерв).

После люмбальной пункции (после неё иногда отмечается картина поражения отводящего нерва, но со спонтанным восстановлением).

Инфекции и параинфекционные процессы (здесь также отмечается спонтанное восстановление).

Синдром Толосы-Ханта (и паратригеминальный синдром Редера) — очень болезненные состояния, проявляющиеся неполной наружной офтальмоплегией и иногда вовлечением первой ветви тройничного нерва; характерен спонтанный регресс в течение нескольких дней или недель; эффективна стероидная терапия; возможны рецидивы.

Менингиты (включают такие симптомы, как лихорадка, менингизм, общее недомогание, поражение других краниальныхнервов; оно может быть двусторонним; ликворный синдром).

Неопластическая и лейкемическая инфильтрация менингеальных оболочек — одна из известных причин пораженияглазодвигательных нервов на основании мозга.

Краниальные полинейропатии как часть спинальныхполирадикулопатий типа Гийена-Барре; изолированныекраниальные полинейропатии: синдром Миллера Фишера (часто проявляется только двусторонней неполной наружной офтальмоплегией; также отмечается атаксия, арефлексия, паралич лицевых мышц, в спинномозговой жидкости белково-клеточная диссоциация), идиопатическая краниальная полинейропатия.

Сахарный диабет (нечастое осложнение диабета, отмечается даже при легкой его форме, обычно вовлекаются глазодвигательные и отводящие нервы, без зрачковых нарушений; этот синдром сопровождается болью и заканчивается спонтанным выздоровлением в течение 3 месяцев. В основе — микроваскулярная ишемия нерва.

Офтальмоплегическая мигрень (редкое проявление мигрени; диагнозу помогают указания на мигрень в анамнезе, но всегда необходимо исключать другие возможные причины).

Рассеянный склероз. Поражение глазодвигательных нервов часто является первым симптомом заболевания.Распознавание осуществляется на основе общепринятых критериев диагностики рассеянного склероза.

Идиопатическое и полностью обратимое изолированное поражение отводящего нерва (наиболее часто обнаруживается у детей) или глазодвигательного нерва.

Инфекционные заболевания, такие как дифтерия и интоксикация при ботулизме (отмечается паралич глотания и нарушение аккомодации).

Курс терапии

Методы лечения пареза глазных мышц у детей особо не отличается от взрослых. Однако необходимо учитывать, что большинство врожденных аномалий устраняется с помощью хирургического вмешательства. В случае успешно выполненной операции глазодвигательные мышцы частично или полностью восстанавливаются. Если проблема заключается в сдавливании нервного пути, то основная задача заключается в устранении причины.

После ликвидации фактора, влияющего на развитие пареза мышц, лечение корректируется в сторону восстановления кровотока и поврежденных нервных волокон. Для этой цели часто используются упражнения, укрепляющие глазодвигательную мускулатуру. Они служат основой лечения незначительных повреждений и являются хорошим профилактическим средством. При тяжелом течении болезни лечебная гимнастика хорошо дополняет основной курс терапии.

В медикаментозную терапию при парезе могут входить такие средства:

• Витаминные комплексы;
• Препараты для укрепления глазодвигательных мышц и восстановления их иннервации;
• Глазные капли;
• Лекарства, улучшающие кровообращение;
• Корректирующие очки и повязки.

Лечить патологию медикаментами можно только по схеме, назначенной врачом, чтобы не усугубить ее течение и не ухудшить зрение, особенно если болен ребенок. Совмещать медикаментозную терапию рекомендуется и с другими методами, а именно:

• Стериокартинки. Благодаря их просмотру тренируются глазодвигательные мышцы и улучшается кровоток. Нервные ткани, которые иннервируют мускулатуру глаза во время процедуры крайне напряжены, за счет этого восстанавливается утраченная иннервация. Проводить процедуру необходимо под присмотром специалиста, чтобы не вызвать осложнений;
• Электрофарез. Такую физиотерапевтическую процедуру проводят с 1,5% раствором Нейромидина. Длительность одного сеанса электрофареза обычно не превышает 20 минут, а действует он непосредственно на синапсы (места соединения) мышечной и нервной ткани глазного яблока. После курса такой терапии у больного уменьшается степень выраженности пареза и улучшается иннервация мышц глаза.

Устранить некоторые причины пареза у детей, например, врожденные аномалии, без оперативного вмешательства невозможно. Их длительность и степень риска зависят от типа операции и фактора, повлиявшего на развитие патологии. В случае с тяжелым поражением зрительных нервов, полностью устранить проблему не получится, но появится шанс сохранить ребенку зрение.

Вследствие пареза глазодвигательных мышц развивается множество осложнений, таких как косоглазие, птоз и т. д. У детей этот патологический процесс часто является следствием врожденных аномалий. Проявиться он может не сразу, а лишь со временем. Именно поэтому важно наблюдаться у офтальмолога и у других врачей, особенно в первые годы жизни ребенка.

У глазодвигательного нерва, который является смешанным, ядра лежат на водопроводе мозга, в покрышке ножек мозга, на уровне верхних холмиков крыши среднего мозга.

Из мозгового вещества глазодвигательный нерв попадает в зоны медиальной поверхности ножки, в межножковой ямке, на основании мозга у переднего края моста.

Далее глазодвигательный нерв помещается между задней мозговой артерией и верхней мозжечковой артерией, и сквозь твердую мозговую оболочку и верхнюю стенку кавернозного синуса входит через верхнюю глазничную щель полость глазницы снаружи от внутренней сонной артерии.

Перед входом в глазницу нерв делится на верхнюю и нижнюю ветви.

Этот нерв задействует четыре из шести глазодвигательных мышц, чем обеспечиваются движения глазного яблока — приведение, опускание, поднятие и поворот.

Полное поражение нерва имеет характерные синдромы. Например, птоз, или опущение опущение века, или расходящееся косоглазие при котором наблюдается фиксированное положение глаза, а зрачок направлен наружу и слегка вниз, поскольку мышцы, которые иннервируются четвертой и шестой парой черепномозговых не встречают сопротивления.

Двоение в глазах, или диплопия является субъективным феноменом, который возникает, если больной смотрит обоими глазами. Этот эффект возрастает, если фиксировать взгляд на близко расположенном предмете, либо при попытке поворота взора в сторону внутренней прямой мышцы глаза, которая парализована. Фокусируемый предмет при этом в обоих глазах находится на не соответствующих зонах сетчатки.

Расширение зрачка (мидриаз) и отсутствие реакции зрачка на свет и аккомодацию, так же является одним из симптомов заболевания и связано с тем, что этот нерв представляет собой часть рефлекторной дуги зрачкового рефлекса на свет.

При параличе аккомодации отмечается ухудшение зрения на близкие расстояния.

Аккомодация глаза, это изменение силы преломления глаза, необходимое для осуществления возможности восприятия предметов, которые находятся от него на различных расстояниях. Аккомодация обусловлена состоянием кривизны хрусталика, также регулируемой с помощью внутренней мышцы глаза иннервируемой глазодвигательным нервом. При поражении этого нерва наблюдается паралич аккомодации.

Встречается также паралич конвергенции, при котором невозможно повернуть глазные яблоки внутрь, а также ограничения движения глазного яблока вниз, вверх и внутрь, как результат паралича мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом.

Самыми частыми причинами поражения и ядра, и проходящих волокон отводящего нерва являются это опухоли, инфаркт, кровоизлияние, рассеянный склероз сосудистые и мальформации.

Лечение пареза глазодвигательного нерва

Лечение пареза глазодвигательного нерва состоит в устранении основной причины, только зачастую эту причину выяснить крайне тяжело, даже при всестороннем обследовании. Большинство случаев все таки вызывается микроинфарктами, которые не редкость при сахарном диабете, либо иных заболеваниях, при которых наблюдается нарушения микроциркуляции. В некоторых случаях заболевание получает развитие вследствие инфекции, в частности, такое может произойти после гриппа.

Временное использование призм или наложение повязки в состоянии снизить диплопию до того времени, пока паралич не пройдет. Если необходимого улучшения не наблюдается, назначают операцию на , что в большинстве случаев восстанавливает его положение, во всяком случае в базисной позиции. Если функции нерва не восстановить не удается, назначают повторное лечение для поиска скрытых причин, которыми могут являться хордомы, каротидно-кавернозной фистулы, диффузной опухолевой инфильтрации мозговых оболочек, миастении.

С. Поражение глазодвигательных ядер:

Поскольку глазодвигательные ядра располагаются в стволе мозга среди других структур, поражение этих ядер проявляется не только парезом наружных глазных мышц, но также другими симптомами, что позволяет отличать их от поражения соответствующих нервов:

Такие нарушения почти всегда сопровождаются другими симптомами поражения центральной нервной системы и обычно бывают двусторонними.

При ядерном глазодвигательном параличе различные мышцы, иннервируемые глазодвигательным нервом, редко демонстрируют одинаковую степень слабости. Птоз обычно появляется только после паралича наружных глазных мышц («занавес падает последним»). Внутренние глазные мышцы часто щадятся.

Межъядерная офтальмоплегия приводит к косоглазию при определенном направлении взора и диплопии при взгляде всторону. Наиболее частыми причинами

ядерных нарушений движений глаз являются:

ОНМК в стволе мозга (внезапное начало, сопровождаются другими стволовыми симптомами, преимущественно перекрестными симптомами и головокружением. Стволовые симптомы, обычно включающие ядерные глазодвигательные нарушения, проявляются известными альтернирующими синдромами.

Опухоли, особенно стволовые глиомы и метастазы.

Черепно-мозговая травма с гематомой в области ствола мозга.

Сирингобульбия (не прогрессирует длительный период, отмечаются симптомы поражения по длиннику, диссоциированные расстройства чувствительности на лице).

Двоение может также наблюдаться при некоторых других поражениях, таких как хроническая прогрессирующая офтальмоплегия, токсическая офтальмоплегия при ботулизме или дифтерии, синдром Гийена-Барре, энцефалопатия Вернике, синдром Ламберта-Итона, миотоническая дистрофия.

Наконец, диплопия описана при помутнении хрусталика, неправильной коррекции рефракции, болезнях роговицы.

Симптоматика и признаки поражения

На ранних этапах пареза глазодвигательного нерва симптоматика практически отсутствует, что затрудняет его диагностику и дальнейшее лечение. При более длительном течении болезни постепенно начинают проявление следующие признаки:

• Опущение верхнего века (частичное или полное);
• Отсутствие реакции (сужение/расширение) зрачка;
• Диплопия (возникновение двоения в глазах из-за потери двигательной способности глаза);
• Расходящееся косоглазие (возникает вследствие отсутствия сопротивления верхних и нижних мышц глазного яблока);
• Потеря фокусировки и адаптации к изменению расстояния между глазом и предметом;
• Потеря двигательной способности;
• Выпячивание глаза.

При обширном поражении обездвиженность может стать лишь частью всей симптоматики болезни, если повреждены и иные черепно-мозговые нервы. Кроме того, сам по себе парез глазодвигательного нерва может стать симптомом более серьезного системного заболевания. Чаще всего поражение затрагивает только один глаз.

D. Монокулярное двоение (двоение при взгляде одним глазом)

Интригующим для невролога всегда является монокулярная диплопия. Такое состояние чаще может быть либо психогенным, либо обусловленным нарушением рефракции в глазу (астигматизм, нарушение прозрачности роговицы или хрусталика, дистрофические изменения роговицы, изменения радужной оболочки, инородное тело в средах глаза, дефект сетчатой оболочки, киста в ней, дефектные контактные линзы).

Другие возможные причины

(редкие): повреждения затылочной доли (эпилепсия, инсульт, мигрень, опухоль, травма), тоническая девиация взора (содружественная), нарушение связи между лобным полем взора и затылочной областью, палинопсия, монокулярная осциллопсия (нистагм, мокимия верхней косой мышцы, подёргивания века)

Двоение в вертикальной плоскости

Такая ситуация встречается нечасто. Её основные причины:

перелом основания орбиты с вовлечением нижней прямой мышцы; тиреоидная орбитопатия с вовлечением нижней прямой мышцы, окулярная миастения, поражение третьего (глазодвигательного) краниального нерва, поражение четвёртого (блокового) краниального нерва, косая девиация (skew deviation), миастения.

Более редкие причины:

псевдотумор орбиты; миозит глазодвигательных мышц; первичная опухоль орбиты; ущемление нижней прямой мышцы; нейропатия III нерва; аберранетная реиннервация при повреждении III нерва; синдром Броуна (strongrown) — форма косоглазия, причиной которого является фиброз и укорочение сухожилия верхней косой мышцы глаза; двойной паралич элеватора; хроническая прогрессирующая наружная офтальмоплегия; синдром Миллера Фишера; ботулизм; монокулярный супрануклеарный паралич взора; вертикальный нистагм (осциллопсия); миокимия верхней косой мышцы глаза; диссоциированная вертикальная девиация; энцефалопатия Вернике; вертикальный полуторный синдром; монокулярная вертикальная диплопия.

Подвижностью глаза управляют шесть двигательных мышц, которые получают нервные импульсы от трех парных нервов черепа:

• глазодвигательный нерв снабжает нервами внутреннюю, верхнюю, внедряется в прямую нижнюю и пронизывает косую нижнюю мышцы;
• нерв блоковый иннервирует верхнюю косую мышцу;
• отводящий нерв проникает своими волокнами в наружную прямую (латеральную) мышцу.

Отводящий нерв «поддерживает» глаз

Нерв, называемый отводящим, играет небольшую регулирующую роль в подвижности глаз, отводит его кнаружи. Данные нервные волокна входят в глазодвигательный аппарат органа и вместе с другими нервами управляют сложными движениями глаза.

Глаз может поворачиваться из стороны в сторону по горизонтали, делать круговые движения, двигаться в вертикальном направлении.

Функция отводящего нерва

Нерв берет свое начало в ядре, располагающееся в средней части мозгового вещества. Его волокнистая структура пересекает мост и головной мозговой центр, проходя его поверхность, называемой базальной. Потом путь волокон протекает по бороздке, расположенной в продолговатой части мозгового вещества.

Далее волокнистые нити нерва пересекают оболочку области мозга, проходят близко от сонной артерии, перемещаются в верхнюю часть глазничной щели и заканчивают свой путь в глазнице, крепко прикрепляясь к глазу.

Нервные волокна управляют прямой наружной (латеральной) мышцей, которая двигает глаз кнаружи, дает возможность перемещать глаза по сторонам, не поворачивая головы. Мышца является противоположностью внутренней мышечной ткани, перетягивающей глаз к центру. Они друг друга уравновешивают.

Если одна из двух мышц поражена, развивается , так как другая мышца тянет на себя орган глаза, а пораженная не может держать равновесие. Проверить отводящий нерв невозможно изолированно, он обследуется совместно с остальными двумя нервами.

Анатомия

Отводящий нерв относится к чистым двигательным нервам. Он начинается в ядре, которое расположено в среднем мозге. Волокна его через мост спускаются на базальную поверхность головного мозга и двигаются дальше по борозде между и пирамидами, расположенными в продолговатом мозге.

Отростки ядра проходят через оболочки мозга и оказываются в пещеристом синусе. Там волокна находятся с внешней стороны от сонной артерии. После того как нерв покинул синус, он вступает в верхнюю глазничную щель и попадает наконец в глазницу. Отводящий нерв иннервирует только одну мышцу — прямую боковую.

Патология нерва

Патология отводящего нерва
Волокна отводящего нерва располагаются поверхностно, поэтому легко при травмах могут быть придавлены к основанию черепа. Поражение нерва выражается в парезе – ограниченность движения глазного органа кнаружи или полным параличом.

При нормальной функциональности отводящего нерва край роговицы должен касаться наружного края, соединения век. Если этого не наблюдается, значит, присутствует патология нерва. Она имеет такие признаки:

• движения глазного органа ограниченно;
• осматриваемые предметы раздваиваются;
• повторное отклонение глаза;
• вынужденное положение головы, которое бывает непроизвольным;
• головокружение, дезориентация в пространстве, шатающаяся походка.

Поражение нерва может быть вызвано инфекциями:

1. заболевание энцефалитом;
2. перенесенный сифилис;
3. болезнь дифтерии;
4. грипп, его осложнения.

В результате интоксикации:

• этиловым спиртом;
• токсичными металлами;
• продуктами горения;
• последствием ботулизма.

Парализация отводящего нерва наступает по причинам:

1. перенесенного менингита;
2. наличие опухолевых включений;
3. наличие кровоизлияния, при скачках давления;
4. тромбоза;
5. гнойные заболевания носовых проходов;
6. травматизма глазниц;
7. ушибы виска;
8. нарушение обмена веществ;
9. рассеянный склероз;
10. инсульт.

Поражение нерва различают по месту положения:

• Корковые и проводниковые – заболевания локализуется в мозговом веществе и стволе.
• Ядерное поражение.
• Корешковые поражения наблюдаются внутри ствола мозгового вещества. Это поражение носит название паралича Фовиля, когда, с одной стороны, имеется поражение отводящего и лицевого нервов, с другой стороны – поражение конечностей.

Периферический паралич делится:

1. интрадуральный располагается внутри твердой мозговой оболочки;
2. интракраниальный локализуется в полости черепа;
3. орбитальный располагается по кругу.

Причины

Почему происходит нарушение отводящего нерва? Какие болезни могут стать провокаторами?

Некоторые виды инфекций и интоксикаций очень отрицательно воздействуют на центральную систему. Вследствие этого страдает и отводящий глазной нерв.

Какие инфекции таят в себе огромную опасность? Это дифтерия, энцефалит, нейросифилис, грипп и другие.

Алкоголь, ботулизм, отравление угарным газом и свинцом – все это может также спровоцировать глазную болезнь. Гипертония, опухоли, сахарный диабет, травмы головного мозга и многие другие служат факторами появления недуга.

Парезы подразделяются на два вида: органические и функциональные. Вторая группа вызывает, как правило, сложности при определении причины заболевания.

Парез отводящего глазного нерва, связанный с ишемическим поражением мелких сосудов, чаще встречается у взрослых. Влияние здесь оказывают такие болезни, как гипертония, диабет. Недуг самостоятельно исчезает спустя три месяца.

Лечение пареза и паралича отводящего нервa

Отводящий нерв как составляющая нервной системы
Восстановление после паралича происходит длительное время в течение года. Известный способ лечения заключается в применении физиотерапии – воздействие импульсами низкочастотного электромагнитного поля, стимуляции электротоком.

Метод лечения является с анальгетическим, противовоспалительным, успокаивающим эффектом. Недостаток заключается в том, что восстановление идет очень медленно, а в некоторых случаях вовсе не наступает.

Применяют также глазо – затылочную методику введения лекарственного препарата (нейромидина) для увеличения сокращаемости мышц и влияния на дефекты соединительных мышц.

Хорошо зарекомендовал себя метод применения электрофореза с раствором 15% нейромидина. Длительность сеансов составляет 15 минут ежедневно 15 дней. После завершения процедуры рекомендуется полежать с закрытыми глазами 10 минут.

Если улучшение и восстановление работоспособности отводящего нерва не наблюдается после проведенного лечения, и поражение самостоятельно не проходит, применяют хирургическое вмешательство. Суть метода заключается в следующем: под конъюнктиву делается укол ультракаина, выполняется разрез на половину окружности.

Верхние наружные и нижние прямые нервы расщепляют на два пучка вдоль и сшивают нижние с верхними волокнами. Это позволяет поворачивать глазное яблоко больше чем на 15–20° уже через сутки после операции, у некоторых пациентов до 25°, бинокулярное зрение восстановилось у каждого четвертого оперированного.

Для облегчения состояния при нарушении бинокулярного зрения применяют призмы Френеля, которые присоединяются к очкам. Призмы имеют разные углы и подбираются индивидуально. Возможно, также закрытие одного глаза.

Большинство заболеваний нерва связано с нарушением центральной нервной системы, поэтому лечение назначается соответственное. После перенесенных инфекций и успешного лечения, нарушения нерва восстанавливается. В редких случаях, когда неоперабельная опухоль, серьезные травмы черепа и самого нерва выздоровление, возможно, и не наступит.

Подробнее об отводящем нерве — в видеолекции:

Человек способен двигать глазным яблоком благодаря 3 черепным нервным путям. Основную роль в этом процессе играет глазодвигательный нерв, которые идет под номером 3. Он отвечает за движения века и глаза, а также за его реакцию на воздействие света. Отводящий нерв руководит отведением глазного яблока, а блоковой поворачивает его наружу и вниз. Эти нервные пути идут под номером 6 и 4. Любые нарушения в иннервации глазодвигательных мышц влияют на возможность полноценно видеть. Среди таких нарушений можно выделить парез глазных мышц у детей, так как у них, помимо основных причин, которые свойственны взрослым людям, часто проявляются врожденные аномалии. Лечение обычно проходит с помощью целого комплекса процедур, в особо тяжелых случаях используется оперативное вмешательство.

Парез отводящего нерва проявляется как изолированный паралич. Человек при этом не может полноценно отводить глаз и у него проявляется двойная картинка одного объекта (диплопия). Такое явление возникает из-за нарушения иннервации латеральной мышцы, за которую отвечает отводящий нерв. Похожая симптоматика свойственна болезням глазницы, поэтому следует пройти детальную диагностику для постановки диагноза.

Повреждается отводящий нерв из-за следующих факторов:

• Аневризма;
• Повреждение сонной артерии;
• Черепно-мозговые травмы;
• Болезни инфекционного характера;
• Онкологические заболевания;
• Микроинфаркты и инсульты;
• Патологии нервной системы;
• Рассеянный склероз.

Отводящий нерв у детей также травмируется из-за перечисленных факторов. Однако для малышей свойственны и другие причины:

• Синдром Градениго;
• Синдром Дуэйна.

Повреждение блокового нерва вызывает частичный паралич глаза и у человека раздваивается изображение в косой или вертикальной плоскости. Такой симптом усиливается при опущении глаза вниз, поэтому люди, страдающие от такой патологии, часто ходят, наклонив голову в здоровую сторону, чтобы уменьшить проявление диплопии. Во время диагностики следует исключить миастению (аутоиммунную патологию нервных и мышечных тканей) и заболевания глазницы.

Повреждение блокового нерва происходит фактически так же, как и отводящего, но в этом случае основной причиной являются травмы и микроинсульты. Онкологические патологии редко касаются этого нервного пути.

Парез глазодвигательного нерва обычно проявляется вместе со сбоями лицевого, отводящего и блокового нервного пути. Отдельная форма патологии проявляется крайне редко. Повреждается этот нерв преимущественно из-за аневризмы. Возникает она на задней соединительной артерии и постепенно сдавливает нервную ткань.

Повредить нерв может разрастающаяся опухоль, а также проявления инсульта и рассеянного склероза. В большинстве случаев такие факторы влияют на ядро нервного пути и задний продольный пучок. Иногда невропатия глазодвигательного нерва, вызванная вышеперечисленными причинами, проявляется в виде двухстороннего опущения век (птоза). В более редких случаях наблюдается парез верхней прямой мышцы глаза. Он локализуется на обратной стороне от основного места повреждения.

По статистике, повреждается глазодвигательный нерв часто из-за микроинфаркта. Он может возникнуть из-за сосудистых патологий, например, диабета и гипертонии. Такие болезни обычно не сразу приводят к сбоям в мозговом кровообращении и должны находиться они преимущественно в запущенном состоянии. Неврит этого нерва при этом не влияет на реакцию зрачка на свет, но в редких случаях она незначительно ослаблена. Возникает микроинфаркт рядом с пещеристым синусом или в области межножковой ямки. Восстанавливается глазодвигательный нерв после перенесенного нарушения около 3 месяцев.

Обратиться к врачу стоит при обнаружении нескольких симптомов свойственных парезу глазных мышц, особенно если дело касается детей. Среди общих проявлений нейропатии зрительных нервов можно выделить наиболее основные:

• Диплопия;
• Опущение века;
• Косоглазие;
• Снижение реакции зрачка на свет;
• Отсутствие возможности повернуть глазное яблоко вовнутрь;
• Потеря способности быстро разглядывать предметы, находящиеся на разном друг от друга расстоянии;
• Выпячивание глаза.

Лечение

Как лучше лечить нарушение, подскажет лечащий врач, но при этом есть довольно распространенные способы восстановления иннервации глаза. Лечат подобные проблемы с помощью электрофореза, длительность каждой из процедур обычно длится до 20 минут, а требуется около 15 сеансов, осуществляют их каждый день без пропусков.

Используются разные физиотерапевтические методы, которые позволяют воздействовать импульсами на пораженный участок. Но негативной стороной такого воздействия является то, что некоторые процедуры практически не дают положительного эффекта. Лечение народными средствами, скорее, направлено на предупреждение этого заболевания, нежели на устранение возникшей проблемы.

При обнаружении первых симптомов обязательно обратитесь к доктору, пройдите обследование и при необходимости приступайте к лечению.

Диагностика

Распознать поражение проще всего, так как для этого патологического процесса свойственно опущение век, расширение зрачка и аномальные отклонения глаз. По таким признакам поставить диагноз не составит проблем, но зачастую они сочетаются между собой в различных комбинациях, поэтому у врача возникают подозрения на вторичную природу болезни. Для дифференцирования пареза глазных мышц среди других возможных недугов офтальмолог должен будет назначить обследование, которое состоит из следующих процедур:

• Проверка глазного дна;
• Определение остроты зрения и степень подвижности глазного яблока;
• Проверка рефлекса на свет;
• Ангиография (для выявления сосудистых патологий);
• Магнитно-резонансная томография (проверка тканей мозга на наличие отклонений).

Иногда может потребоваться консультация невролога. Если определить причину патологии так и не удалось, то пациент должен состоять на учете у врача и периодически обследоваться. Для предотвращения ухудшения состояния, врач может посоветовать специальные комплексы упражнений и другие методы лечения.

Исследование

При поражении отводящего, изучают другие нервы, отвечающие за глазное движение. Здесь требуется профессиональная диагностика. Как правило, ей занимается офтальмолог, но возможна консультация невролога.

Начинается исследование с осмотра лица на наличие асимметрии, припухлостей и покраснений. Это необходимо для исключения воспалительных процессов. Окулист изучает глаза больного: есть ли опущение века, западение, способность фокусироваться. При взгляде вдаль здоровый зрачок расширяется, вблизь – сужается.

Офтальмолог проверяет глазное яблоко с помощью передвижения пальца, молоточка в разных направлениях. Голова при этом не задействована. Этот метод позволяет обнаружить ограниченность движения, то есть паралич или парез одной из наружных мышц.

Проводятся медицинское обследование на специальном оборудовании и с помощью тестов. Изучение состояния глазного дна, формы зрачка, ширины глазных щелей, зрения, реакция на свет – все эти процедуры входят в список обязательных.

Дополнительно врач проводит магниторезонансную томографию головного мозга.

Лечение направлено, главным образом, на устранение причины. Но, к сожалению, сложности возникают именно с ее определением.

Чтобы убрать двоение в глазах, врач назначает инъекции ботулинического токсина. Обязательное условие на пути к выздоровлению: никакого самолечения, применения народных средств не должно быть. Особенно это касается беременных женщин, так как даже самое, на первый взгляд, безобидное лекарство может нанести вред ребенку.