Вследствие раздражения мозговых оболочек при инфекциях центральной нервной системы, цереброваскулярных заболеваниях, черепно-мозговых травмах возникает менингеальный синдром, составляющий основу клинической картины любой острой формы менингита.
Локализация патологического процесса и возраст больного влияет на степень выраженности его отдельных компонентов, характер клинических проявлений.
Симптомы менингеального синдрома являются абсолютным показанием для экстренной госпитализации больного в нейрохирургическое или неврологическое, а в тяжелых случаях и в реанимационное отделение больницы, поскольку это очень опасное состояние с угрозой для жизни.
Менингеальный синдром
Менингеальный (оболочечный) синдром — распространённая патология, с которой сталкиваются неврологи, инфекционисты, педиатры, терапевты, отоларингологи и многие другие специалисты. Своё название синдром получил от латинского термина «менингеа», обозначающего оболочки мозга. В случаях, когда менингеальный синдром обусловлен раздражением церебральных оболочек без их воспалительных изменений, в медицинской практике используется определение менингизм. Пик активного изучения патологии пришелся на конец XIX века, различными авторами были предложены многочисленные специфические симптомы заболевания, применяемые по настоящее время. Менингеальный синдром наблюдается в любом возрасте без гендерных предпочтений. У пожилых пациентов имеет стёртую клиническую картину.
Важность правильного диагноза
Менингеальные признаки в неврологии имеют важное значение для правильной постановки диагноза. Их проявление чаще всего свидетельствует о воспалении в мозговых оболочках. Менингеальные знаки могут указывать на такие тяжелые заболевания, как:
- менингит;
- гнойный тяжелый отит;
- сепсис с различным генезом;
- внутримозговое кровоизлияние;
- абсцесс мягких тканей в шейном отделе;
- ЧМТ и травмы в области спины;
- распад опухоли.
Каждый квалифицированный медик должен уметь распознавать эти признаки, чтобы правильно диагностировать болезнь и назначить адекватное лечение. Любая симптоматика, свидетельствующая о воспалительном процессе в мозговых оболочках, служит поводом для полного обследования больного.
Причины менингеального синдрома
Этиофакторами выступают многие внутричерепные и полисистемные патологические процессы. Наиболее часто менингеальный синдром провоцирует воспаление мозговых оболочек (менингит), субарахноидальное кровоизлияние, черепно-мозговая травма. В соответствии с воздействием на церебральные оболочки этиологические причины разделяют на две основные группы – воспалительные и невоспалительные поражения.
Воспалительные поражения:
- Бактериальные
. Неспецифические – обусловленные менингококковой инфекцией, гемофильной палочкой, стрептококками, пневмококками, у новорожденных – сальмонеллами, кишечной палочкой. Специфические – возникающие при проникновении в оболочки возбудителей туберкулеза, сифилиса. - Вирусные
. В 75% случаев провоцируются энтеровирусами, реже – вирусом Эпштейна-Барр, аренавирусом, герпетической инфекцией, вирусом клещевого энцефалита. - Грибковые
. Основные возбудители – криптококки, кандиды, аспергиллы, гистоплазма. Вызывают серозное воспаление оболочек с петехиальными кровоизлияниями. - Протозойные
. Наблюдаются при токсоплазмозе, малярии.
Невоспалительные поражения:
- Кровоизлияния в оболочки мозга
. Могут возникать вследствие острого нарушения мозгового кровообращения, выраженной артериальной гипертензии, ЧМТ, церебрального васкулита. - Внутричерепная гипертензия
. Развивается вследствие гидроцефалии, объёмных образований (опухоли головного мозга, интракраниальной кисты, абсцесса, внутримозговой гематомы). - Интоксикации
. Экзогенные – лакокрасочное производство, токсикомания, алкоголизм. Эндогенные – уремия, гипопаратиреоз. - Нейротоксикоз
при общих инфекционных заболеваниях (гриппе, сыпном тифе, дизентерии, ОРВИ). - Карциноматоз
– инфильтрация церебральных оболочек опухолевыми клетками при различных онкопроцессах, в том числе лейкоцитарная инфильтрация при нейролейкозе.
Оценка нервно-психического развития детей
Общий уровень нервно-психического развития отражает степень созревания центральной нервной системы. Своевременное выявление отклонений позволяет провести коррекцию нервно-психического развития на ранних этапах.
Интегральной оценке уровня психического развития является коэффициент развития (quotient of development) — QD.
где ВПР — возраст психического развития, КВ — календарный возраст. ВПР отображает уровень психического развития ребенка и является средней арифметической величиной умений и навыков ребенка
по каждому показателю основных линий развития. Оценку величины QD проводят по таблице D. Wechsler, 1965.
Оценка величины QD (по D. Wechsler, 1965)
Нормальным для ребенка первых лет жизни считается нервно-психическое развитие, которое отстает от паспортного или опережает его на один епикризовий срок: до 1-летнего возраста — 15 дней, в возрасте 1-2 лет — 3 мес, 2-3 лет — 6 мес.
В случае определения отставание более чем на 2 эпикризе сроки надо исключать педагогическую запущенность, заболевания нервной системы и других.
Для установления епикризового срока оценивают нервно-психическое развитие детей на основании основных линий развития.
Для детей первого полугодия жизни
— это формирование слуховых и зрительных ориентировочных реакций, положительных эмоций, движений конечностей, общих двигательных навыков, подготовительных этапов активной речи и умений.
В возрасте от б до 12 мес оценивают развитие общих движений, понимание речи, активной речи, действий с предметами, умений и навыков, которые проявляются в процессе общения детей друг с другом.
На 2-м году жизни основными показателями являются: развитие понимания и активной речи; сенсорное развитие, игры и действия с предметами; дальнейшее становление двигательной активности, умений и навыков.
В возрасте от 2 до 3 лет основными показателями являются: активная речь, сенсорное развитие, участие в играх, конструктивная и изобразительная деятельность, двигательная активность.
от 3 до 7 лет
пользуются данными наблюдений за поведением ребенка во время различных режимных моментов, при проведении углубленных врачебных осмотров, а также характеристики педагога. При этом основными показателями являются моторное развитие и зрительная координация, развитие речи, познавательная деятельность, социально-культурное развитие.
Менингит – воспаление оболочек головного и спинного мозга, затрагивающее мягкие паутинные ткани и циркулирующий между ними ликвор (цереброспинальная жидкость). Также развитие патологии способно поразить корешки черепных нервов. Инфекционное заболевание широко распространено в мире, особенно в географической зоне с умеренным климатом.
Аномалия передается через носоглотку, поэтому зима и ранняя осень являются более опасным временем года для заражения. Ход болезни может иметь форму спорадической (нерегулярной) или эпидемической эндемии. Чаще всего возникает на первом году жизни, после четырех отступает. Очередной рост инфекции приходится на окончание юношеского возраста.
Патогенез
Менингеальный синдром имеет два механизма развития. Первый – воспалительный процесс – реализуется в ответ на проникновение инфекционных агентов. Инфицирование церебральных оболочек происходит контактным (при открытой ЧМТ, остеомиелите костей черепа), лимфогенным, периневральным, гематогенным путём. Занос возбудителей с током крови чаще наблюдается при наличии очагов гнойной инфекции (синусита, гнойного отита, мастоидита). При энцефалите воспаление в веществе головного мозга распространяется на ткани оболочек с развитием менингоэнцефалита. Второй патогенетический механизм – раздражение мозговых оболочек. Раздражающее действие оказывают скопления крови при субарахноидальном кровоизлиянии, повышение интракраниального давления, токсические вещества, поступающие в организм извне или образующиеся в результате дисметаболических процессов, жизнедеятельности болезнетворных микроорганизмов, тканевого распада при онкологических заболеваниях.
Классификация и характерные симптомы
- Различается заболевание по месту локализации, времени течения и причине возникновения:По периодичности определяют первичную и вторичную формы патологии, в основе начальной — нейровирусные и бактериальные причины. Повторная является осложнением гриппа, сифилиса или туберкулеза.
- Состояние спинномозговой жидкости характеризуется гнойным, геморрагическим, серозным менингитом.
- Период течения: реактивный, острый и хронический.
- Форма инфицирования: гематогенная, контактная, периневральная, лимфогенная, черепно-мозговая травма.
- По границе пораженного участка определяют генерализованные и ограниченные.
Лихорадочное заболевание проходит с рядом признаков, совокупность которых называется менингеальный синдром. Сопровождается повышением внутричерепного давления, раздражением спинномозговых корешков. Может протекать одновременно с патологией вегетативной нервной системы. Основные проявления у детей:
- гипертермия (высокая температура тела);
- светобоязнь;
- реакция на громкие звуки (вздрагивание, плач);
- рвота, не связанная с приемом пищи;
- высыпание на кожном покрове;
- не исключаются приступы эпилепсии.
Симптомы менингита у ребенка зависят от вида патологии и возраста пациента.
У грудничков
Основные случаи развития заболевания приходятся на первый год жизни. Диагностика затрудняется из-за слабовыраженных проявлений, некомпетентности матери, которая не придает значения первым признакам. Серозная форма в младенчестве не проявляется. Вирусный менингит, поражающий оболочки головного мозга, у детей грудного возраста выражается следующими симптомами:
- отказ от пищи и воды, срыгивание, диарея;
- периодически возникающая рвота;
- пожелтение кожных покровов, сыпь;
- затылочные мышцы находятся в тонусе;
- слабость, сонливость, гипотония (вялость);
- повышение температуры;
- судороги;
- натяжение черепного родничка;
- гидроцефальный крик.
Также симптомы менингита у ребенка характеризуются возбуждением при касании, проявлением раздражения, постоянным плачем. При поднятии грудничка за подмышки непроизвольно запрокидывается назад голова и поджимаются ноги (симптом Лессажа).
У малышей
От года до 5 лет инфекция может быть бактериальной или вызванной вирусами ЕСНО, Коксаки. Клиническая картина сопровождается ярко выраженными признаками, болезнь развивается быстро. Если во время воспалительного процесса образуется гнойная жидкость в головном мозге, определяется серозный менингит с характерными симптомами:
- Резкий скачок температуры тела до 40 градусов, озноб.
- Затрудненный акт глотания.
- Высыпание на слизистой оболочке рта.
- Сильные колющие или давящие ощущения в голове с фазами болевых кризов.
- «Мозговая» рвота, не связанная с приемом пищи без предшествующей тошноты.
Симптомы менингита у детей дополняются бледностью кожных покровов, патологическими рефлексами мышц на определенные движения.
В подростковом периоде
Дети школьного возраста могут словесно описать свое состояние, что облегчает постановку диагноза. Воспаление мозговой оболочки проявляется быстро, с характерными признаками, гипертермией до 40 градусов и токсическим синдромом (рвотой). Затем присоединяются следующие симптомы менингита у подростков:
- покраснение слизистой горла;
- затруднен глотательный акт;
- нарушение сознания, сопровождающееся бредом;
- онемение конечностей, судороги;
- ладьевидный живот вследствие болезненного сокращения брюшных мышц;
- в тяжелых случаях сильное изгибание тела назад из-за генерализованного спазма в области спины;
- покраснение и отек лица, сыпь на коже и слизистых;
- желтый цвет кожи и белков глаз;
- боль в суставах, увеличение лимфатических узлов;
- изменение ритма дыхания и пульса.
Заболевание сопровождается сильной головной болью, нарушением двигательных функций, которые выражаются тоническими спазмами отдельных мышечных групп, непроизвольными движениями или частичным параличом из-за пареза черепных нервов.
Симптомы менингеального синдрома
Геморрой в 79% случаев убивает пациента
Оболочечный симптомокомплекс формируют общемозговые проявления и собственно менингеальная симптоматика. Типична интенсивная диффузная цефалгия (головная боль), рвота без предшествующей тошноты. Рвота не сопровождается облегчением общего состояния больного. В тяжёлых случаях наблюдается возбуждение, сменяющееся апатией, возможны эпилептические приступы, галлюцинации, угнетение сознания до сопора, комы. Характеризующая менингеальный синдром патогномоничная симптоматика включает три группы симптомов: признаки гиперестезии, мышечно-тонические проявления, болевые феномены.
Гиперестезия проявляется повышенной восприимчивостью звуков (гиперакузией), света (светобоязнью), прикосновений. Наиболее распространённым мышечно-тоническим симптомом выступает ригидность (гипертонус) затылочных мышц, выявляемая при попытке пассивного сгибания головы пациента. Повышение мышечного тонуса обуславливает типичное положение: лежа на боку с выгнутой спиной, запрокинутой головой, согнутыми и приведёнными к телу конечностями («поза легавой собаки»). Реактивные алгические симптомы включают болезненность глаз при движении и надавливании на веки, боли в триггерных точках тройничного нерва, точках Керера на затылке, в области скул.
Высокая температура
У больного резко повышается температура — до 40оС — и начинается лихорадка. Это один из первых признаков менингита. Неблагоприятным симптомом является и температура тела ниже нормы. Существует также локализованная форма менингита, когда зараженный человек сам не болеет, но является переносчиком инфекции, либо болезнь протекает в легкой форме, напоминая ОРВИ. Тогда температура достигает 38оС. Врачи рекомендуют обращаться в больницу даже при подозрении на локализованный менингит, так как болезнь может перейти в тяжелую форму.
Фото: spinoff.com
Диагностика
Менингеальный синдром диагностируется специалистами в области инфектологии, педиатрии, неврологии, терапии. При осмотре обращают внимание на наличие менингеальной позы, гиперестезии, болевых и тонических феноменов. Гипертонус менингеального генеза дифференцируют от мышечного напряжения, сопровождающего миозит, радикулит. В неврологическом статусе определяют характерные изменения рефлекторной сферы: оживление рефлексов, сменяющееся их неравномерным снижением. Если менингеальный синдром связан с поражением вещества мозга, то обнаруживается соответствующий очаговый неврологический дефицит (пирамидная недостаточность, афазия, мозжечковая атаксия, парез лицевого нерва). Существует более 30 клинических симптомов, помогающих диагностировать оболочечный синдром. Наиболее широко среди неврологов и врачей общей практики применяются следующие:
- Симптом Кернига
– в положении больного лёжа на спине пассивно сгибают нижнюю конечность в тазобедренном и коленном суставе. Последующие попытки врача разогнуть ногу в колене оказываются невозможными вследствие тонического сокращения сгибающих голень мышц. - Симптомы Брудзинского
– в положении на спине отмечается непроизвольное подтягивание нижних конечностей к животу при сгибании головы пациента (верхний), надавливании на лобок (средний), проверке симптома Кернига (нижний). - Симптом Эдельмана
– разгибание большого пальца на стопе при исследовании по методу Кернига. - Симптом Неттера
– в положении сидя с вытянутыми в постели ногами нажатие на колено одной ноги вызывает сгибание другой. - Симптом Холоденко
– сгибание коленей при попытке врача приподнять пациента за плечи. - Симптом Гийена
– в положении пациента на спине с выпрямленными ногами сжатие мышц передней поверхности одного бедра приводит к сгибанию второй ноги. - Симптом Лессажа
– при удержании ребёнка в воздухе в вертикальном положении за подмышки происходит подтягивание ножек к животу. Характерен для детей раннего возраста.
Важнейшую роль в диагностике оболочечного синдрома играет люмбальная пункция. Она противопоказана при выраженной интракраниальной гипертензии, опасности масс-эффекта, проводится после исключения этих состояний по данным офтальмоскопии и эхоэнцефалографии. Исследование цереброспинальной жидкости помогает установить этиологию синдрома. Мутный ликвор с преобладанием нейтрофилов свидетельствует о гнойном, опалесцирующий с повышенным содержанием лимфоцитов – о серозном характере воспаления. Примесь крови наблюдается при субарахноидальном кровоизлиянии, раковые клетки – при онкологическом поражении.
Менингеальный синдром дифференцируют по этиологии. Верификация окончательного диагноза достигается при помощи бактериологического и вирусологического исследования ликвора, бакпосева крови, ПЦР-исследований, электроэнцефалографии, МРТ головного мозга.
Затвердевания затылочных мышц
Мышечные ткани, расположенные в области затылка, начинают твердеть при менингеальном синдроме. Такая проблема возникает из-за аномального повышения их тонуса. Затылочная мускулатура отвечает за разгибание головы, поэтому больной из-за ее ригидности не может спокойно согнуть голову, так как вместе с этим движением выгибается верхняя половина тела.
Для людей, страдающих от менингеального синдрома свойственна определенная поза, находясь в которой интенсивность боли уменьшается:
- Прижатые к грудной клетке руки;
- Выгнутое вперед туловище;
- Втянутый живот;
- Запрокинутая голова;
- Приподнятые ближе к животу нижние конечности.
Лечение менингеального синдрома
Развёрнутый менингеальный симптомокомплекс требует лечения в условиях стационара. Терапия осуществляется дифференцировано с учетом этиологии и клинических проявлений, включает следующие направления:
- Этиотропное лечение
. При бактериальной этиологии назначают антибиотикотерапию препаратами широкого спектра, вирусной – противовирусными средствами, грибковой – антимикотиками. Производится дезинтоксикация, лечение основного заболевания. До установления возбудителя этиотропная терапия осуществляется эмпирически, после уточнения диагноза – в соответствии с этиологией. - Противоотёчная терапия
. Необходима для предупреждения отёка головного мозга, направлена на снижение интракраниального давления. Проводится мочегонными, глюкокортикостероидами. - Симптоматическая терапия
. Направлена на купирование возникающей симптоматики. Гипертермия является показанием к применению антипиретиков, артериальная гипертензия – гипотензивных средств, многократная рвота – противорвотных. Психомоторное возбуждение купируют психотропные препараты, эпилептический пароксизм – антиконвульсанты.
Прогноз и профилактика
В большинстве случаев своевременно начатое корректное лечение приводит к выздоровлению пациента. Несколько месяцев могут наблюдаться остаточные явления: астения, эмоциональная лабильность, цефалгии, интракраниальная гипертензия. Неблагоприятный исход имеет менингеальный синдром, сопровождающий тяжёлое заболевание ЦНС, молниеносное течение инфекционного процесса, онкопатологию. Профилактика оболочечного синдрома включает повышение иммунитета, предупреждение инфекционных заболеваний, травм, интоксикаций, своевременную терапию цереброваскулярной и сердечно-сосудистой патологии. Специфическая профилактика возможна в отношении менингококковой, пневмококковой инфекции.
Особенности определения изменений у пациентов детского возраста
У детей менингеальные симптомы проверяются в зависимости от возраста. Существует несколько основных менингеальных признаков, это симптомы:
- «посадки»
— при попытке усадить ребенка с прямыми ногами, он сгибает их или откидывает туловище назад с опорой на руки;
- Лессажа
– актуален для детей первого года жизни: малыша поднимают, держа подмышки, при этом ноги подтягиваются к животу и остаются в этом положении (в норме дети передвигают ногами, имитируя поиск опоры); - Лесажа-Абрами
— дети сонливые, быстро теряют в весе, у них имеются сбои в сердечно-сосудистой работе;
- «поцелуя колена»
характеризуется невозможностью дотронуться ртом до колен в положении сидя.
Кроме того, у пациентов раннего детского возраста отмечается выбухание большого родничка.
Помимо перечисленных признаков, входящих в менингеальный синдром, существует множество других особенностей, которые в некоторых случаях выявляются у пациентов с раздражением мозговых оболочек. Это симптомы:
- Лафоры
-заострение черт лица; - Биккеля
— длительное нахождение пациента с согнутыми руками;
- Одеяла
— пациент не даёт стянуть с себя одеяло, характерно даже для больных с нарушениями сознания; - Лихтенштерна
— постукивание по лбу провоцирует вздрагивание и усиление болевых ощущений; - Манна-Гуревича
— ухудшение состояния при открывании глаз или их движении, сопровождающееся свето-и звукобоязнью;
- Менделя и Мандонеси
— появление болевой гримасы при нажатии изнутри на переднюю стенку слухового прохода с обеих сторон и при надавливании на глаза; - Синьорелли, Керера, Кулленкампфа:
выраженная болезненность при прощупывании точек выходов некоторых черепных нервов; - Левинсона
— открытие рта при попытке дотронуться подбородком до груди.
