Вводная часть
Экзаменационные вопросы:
1.24. Строение коры больших полушарий, цито-, миело-, ангиоархитектоника. Динамическая локализация функций в коре головног мозга,1-чные, 2-чные, 3-чные корковые поля.
1.25. Сенсомоторная зона коры головного мозга: строение, симптомы поражения.
1.29. Анализаторы II сигнальной системы: анатомия, физиология, симптомы поражения.
1.30. Симптомы поражения лобной и височной долей. Виды афазий.
1.32. Симптомы поражения затылочной и теменной долей
Практические навыки:
1. Сбор анамнеза у больных с заболеваниями нервной системы.
5. Исследование речи, праксиса, гнозиса
Цитоархитектоника и миелоархитектоника коры больших полушарий
Кора полушарий головного мозга представлена слоем серого вещества толщиной в среднем около 3 мм (1,3-4,5 мм), борозды и извилины значительно увеличивают площадь серого вещества головного мозга. В коре содержится около 10-14 млрд. нервных клеток. Различные её участки, отличающиеся друг от друга некоторыми особенностями расположения и строения клеток (цитоархитектоника), расположения волокон (миелоархитектоника) и функциональным значением, называются полями Бродмана, резко очерченные границы между ними отсутствуют.
1. Гистологические типы коры:
— новая кора (лат. neocortex) – 6 слоев, большая часть коры больших полушарий:
1) агранулярный тип коры — в двигательных центрах коры (например в передней центральной извилине), сильно развиты III, V и VI и плохо выражены II и IV слои.
2) гранулярный тип коры – в чувствительных центрах коры (например, зрительная), слабо развиты III, V и VI слои, зернистые слои (II и IV) достигают своего максимального развития.
— старая кора (лат. archipallium) – 3 слоя, гиппокамп, располагающийся в глубине гиппокампальной борозды, и зубчатая извилина;
— древняя кора (лат. paleopallium) – 2 слоя, нижне-внутренняя поверхность височной доли (обонятельный бугорок и окружающая его кора, включающая участок переднего продырявленного вещества);
— промежуточная кора (лат. mesocortex) – смешанное строение, делится на две зоны: одна отделяет новую кору от старой (пери-архикортикальная зона), другая — от древней (перипалеокортикальная зона). Эти зоны занимают нижний отдел островковой доли, парагиппокампальную извилину и нижний отдел лимбической области.
2. Строение слоев новой коры:
— 1 слой — молекулярный (лат. lamina molecularis) — мелкие ассоциативные клетки веретеновидной формы, аксоны — параллельно поверхности мозга в составе тангенциального сплетения молекулярного слоя (ветвления дендритов нейронов нижележащих слоёв).
— 2 слой — наружный зернистый (лат. lamina granularis externa) — мелкие нейроны (10 мкм), имеющими округлую, угловатую и пирамидальную форму, и звёздчатыми нейронами; дендриты — в молекулярный слой; аксоны — в 3, 5 и 6 слой.
— 3 слой — пирамидальных нейронов (лат. lamina pyramidalis) – самый широкий слой, пирамидные клетки; главный дендрит — в молекулярный слой, прочие дендриты — синапсы с клетками этого слоя; аксон в мелких клетках — в пределах коры; аксон крупной клетки — формирует миелиновое ассоциативное или комиссуральное волокно.
— 4 слой — внутренний зернистый (лат. lamina granularis interna) – мелкие сенсорные звёздчатые нейроны и тангенциальное сплетение внутреннего зернистого слоя, развит очень сильно в зрительной зоне коры, в прецентральной извилине практически отсутствует, дендриты – в составе проекционных и комиссуральных путей, аксоны – в 3, 5 и 6 слой.
— 5 слой — ганглионарный (слой клеток Беца) (лат. lamina ganglionaris) – крупные пирамидные клетки (в прецентральной извилине – гигантские пирамиды Беца), главный дендрит – из молекулярного слоя, остальные дендриты – в пределах слоя, формируя тангенциальное сплетение ганглионарного слоя, аксон формирует комиссуральные и проекционные пути.
— 6 слой — мультиформных (полиморфных) клеток (лат. lamina multiformis) — нейроны различной, преимущественно веретенообразной формы, дендриты – из молекулярного слоя, аксоны – в составе комиссуральных и проекционных путей
3. Общие принципы функционирования коры:
— афферентная информация по таламо-кортикальным волокнам -> клетки IV слоя -> на пирамидные клетки III и V слоёв,
— клетки III слоя образуют волокна (ассоциативные и комиссуральные), которые связывают между собой различные отделы коры.
— клетки V и VI слоёв формируют проекционные волокна к другим отделам центральной нервной системы.
— во всех слоях коры находятся тормозные нейроны, играющие роль фильтра путём блокирования пирамидных нейронов.
4. Общие принципы строения мозгового центра:
— «Ядро» – морфологически однородная группа клеток с точной проекцией рецепторных полей;
— «Рассеянные элементы» – клетки и группы клеток, располагающиеся вне «ядра» и осуществляющие элементарный анализ и синтез.
5. Зоны коры головного мозга:
— Первичные – проекционные зоны (чувствительные и двигательные), отвечающие за элементарные акты,
— Вторичные – проекционно-ассоциативные зоны, ответственные за операции гнозиса и праксиса,
— Третичные – ассоциативные-интегративные зоны, перекрытие корковых представительств различных анализаторов.
6. Функциональные блоки коры (по А.Р.Лурия):
— энергетический – регуляция тонуса коры (лимбико-ретикулярный комплекс),
— получения, переработки и хранения информации (затылочная, теменная и височная кора),
— программирования, регуляции и контроля (лобные доли).
7. Интегративные уровни нервной системы:
— Первая сигнальная система — система условно-рефлекторных связей, формирующихся в коре больших полушарий головного мозга животных и человека при воздействии конкретных раздражителей (свет, звук, боль и др.), является формой непосредственного отражения действительности в виде ощущений и восприятий.
— Вторая сигнальная система — система условно-рефлекторных связей, формирующихся в коре больших полушарий головного мозга, в которой абстрактный условный знак (слово) производит конкретный эффект обозначаемых им объектов или действий. Ключевым звеном является речь, достигается за счет образования условно-рефлекторной связи между словом и первосигнальной (конкретной) реакцией.
Оболочки головного мозга
Головной мозг, как и спинной, покрыт тремя оболочками: мягкой, паутинной и твердой.
Мягкая, или сосудистая, оболочка головного мозга (лат. pia mater encephali) непосредственно прилегает к веществу мозга, заходит во все борозды, покрывает все извилины. Состоит она из рыхлой соединительной ткани, в которой разветвляются многочисленные сосуды, питающие мозг. От сосудистой оболочки отходят тоненькие отростки соединительной ткани, которые углубляются в массу мозга.
Паутинная оболочка головного мозга (лат. arachnoidea encephali) — тоненькая, полупрозрачная, не имеет сосудов. Она плотно прилегает к извилинам мозга, но не заходит в борозды, вследствие чего между сосудистой и паутинной оболочками образуются подпаутинные цистерны, наполненные спинномозговой жидкостью, за счет которой и происходит питание паутинной оболочки. Самая большая, мозжечково-продолговатая цистерна, размещена сзади четвёртого желудочка, в неё открывается срединное отверстие четвёртого желудочка; цистерна боковой ямки лежит в боковой борозде большого мозга; межножковая — между ножками мозга; цистерна перекресток — в месте зрительной хиазмы (перекресток).
Твёрдая оболочка головного мозга (лат. dura mater encephali) — это надкостницы для внутренней мозговой поверхности костей черепа. В этой оболочке наблюдается наивысшая концентрация болевых рецепторов в организме человека, в то время как в самом мозге болевые рецепторы отсутствуют (см. Головная боль
).
Твердая мозговая оболочка построена из плотной соединительной ткани, выстланной изнутри плоскими увлажненными клетками, плотно срастается с костями черепа в области его внутренней основы. Между твердой и паутинной оболочками находится субдуральное пространство, заполненное серозной жидкостью.
Высшие корковые функции: методы исследования и нарушения
Высшая нервная деятельность — нейрофизиологические процессы, проходящие в коре больших полушарий головного мозга и ближайшей к ней подкорке и обусловливающие осуществление психических функций.
1. Гнозис (узнавание) — запас сведений об окружающем мире при постоянном сопоставлении их с матрицей памяти.
— Методы исследования:
1) зрительный гнозис:
— узнавание реальных предметов (картинки с предметами),
— узнавание контурных изображений (контуры предметов),
— узнавание зашумленных фигур (перечеркнутые фигуры, наложенные изображения),
2) слуховой гнозис:
— узнавание слуховых ритмов (число ударов [2, 3, 4 удара], темп [быстрый и медленный]),
— воспроизведение слуховых ритмов (повторить ритм за исследователем [2 сильных+3 слабых])
— узнавание бытовых шумов (лай собаки, шелест бумаги).
3) пространственный гнозис:
— узнавание букв и цифр (с зашумлением и зеркальных),
— узнавание времени (по часам без цифр)
— Нарушения гнозиса:
1) Агнозия — нарушение процессов узнавания при сохранении чувствительности и сознания:
— тотальная агнозия — полная дезориентация человека,
— зрительная агнозия — нарушение узнавания предметов при зрительном восприятии – передние отделы затылочной доли (поле 19),
— слуховая агнозия — нарушение узнавания предметов по производимому им шуму – верхняя височная извилина Гешля (поле 42),
— вкусовая и обонятельная агнозия — нарушение узнавания предметов по вкусу и по запаху – островок (поле 13, 14, 15, 16),
— пространственная агнозия — нарушение узнавания предметов при контакте (астереогноз) – верхняя теменная долька (поле 5, 7),
— анозогнозия – отрицание болезни при явном дефекте — и аутотопагнозия – нарушение схемы тела, игнорирование отдельных частей – угловая извилина субдоминантного полушария (поле 39)
2) Искажения восприятия:
— иллюзия — искаженное восприятие реально существующего объекта или явления
— парейдолия — формирование иллюзорных образов, в качестве основы которых выступают детали реального объекта
— галлюцинация — образ, возникающий в сознании, без внешнего раздражителя, при котором мнимый воспринимаемый объект или явление находится в объективном психическом пространстве и воспринимается конкретным органом чувств (истинная, напр. вкусовая или зрительная), или в субъективном психическом пространстве, то есть воспринимаемые объекты не проецируются вовне, не отождествляются с реальными объектами (ложная, псевдогаллюцинация).
2. Праксис (целенаправленное действие) — способность выполнять последовательные комплексы сознательных произвольных движений и совершать целенаправленные действия по выработанному индивидуальной практикой плану.
— Методы исследования:
1) кинестетический праксис:
— воспроизведение позы по зрительному образцу (показывают позы: указательный палец (пальцы сжаты в кулак), мизинец (пальцы сжаты в кулак), кольца из пальцев (1 и 2, 1 и 3, 1 и 4, 1 и 5), указательный и средний палец (“victory”), указательный и мизинец (“unity”)),
— воспроизведение позы по кинестетическому образцу (складывают пальцы с закрытыми глазами, «разглаживают» ладонь и просят повторить позу)
2) пространственный праксис (пробы Хэда):
— воспроизведение позы по зрительному образцу (прямая рука перед грудью ладонью вверх или вниз, прямая рука под подбородком ладонью вниз, прямая рука под носом ладонью вниз, вертикальная кисть под подбородком, вертикальная кисть перед носом, правая рука на левой плечо, правая рука за левое ухо).
3) динамический праксис:
— повторение поз по зрительному образцу (кулак-ребро-ладонь, рисование ),
— реципрокная координация рук (правая – кулак, левая – ладонь, затем наоборот)
4) идеаторный праксис:
— бытовые позы (показать закуривание сигареты, открывание ключом, зажигание спички)
— Апраксия — нарушение целенаправленности и плана действий:
1) пространственная (конструктивная) апраксия – нарушение пространственных представлений: право-лево, верх-низ, трудности выполнения пространственно ориентированных движений – угловая извилина доминантного полушария (поле 39),
2) динамическая (моторная) апраксия – нарушение последовательности и плавности движения — надкраевая извилина доминантного полушария (поле 40),
3) идеаторная апраксия – нарушение инициации выполнения движений (но выполняет их по подражанию) – поле 39 и 40 доминатного полушария+передние отделы лобных долей.
3. Мышление — процесс отражения и познания существенных связей и отношений предметов и явлений объективного мира; способность к формулировке понятий, суждений и обобщений, логические операции со словесными и наглядно-образно-чувственными образами предметов.
— Методы мышления и методы исследования мышления
1) Анализ — разделение предмета/явления на составляющие компоненты, синтез — объединение разделённых анализом с выявлением при этом существенных связей, и сравнение — сопоставление предметов и явлений, с обнаружением их сходства и различия – сравнение 8-10 пар слов на предмет общего и различий
2) Обобщение — объединение предметов по общим существенным признакам, и конкретизация — выделение частного из общего – «четверный лишний».
3) Абстрагирование — выделение одного аспекта предмета или явления с игнорированием других – объяснение пословиц («носить воду в решете»)
— Задержка умственного развития — отставание в умственном развитие от своего возраста при сохранении способности к обучению на высоком уровне (при педагогической и социальной запущенности).
— Олигофрения — нарушение умственного развития с ограничением способности к обучению:
1) дебильность — сохранение адекватного умственного развития на бытовом, житейском уровне,
2) имбецильность — сохранение примитивных двигательных актов и навыков самообслуживания,
3) идиотия — полное отсутствие речи и социальная дезадаптация.
4. Память – способность длительно хранить информацию о событиях внешнего мира и реакциях организма, накапливать, многократно воспроизводить для организации последующей деятельности и уничтожать информацию. Различают механическую и смысловую память, состоит из запоминания (фиксация материала), хранения, вспоминания (воспроизведения материала) и забывания.
— Методы исследования:
1) зрительная память (проба 6 фигур),
2) слуховая память (проба 10 слов),
3) пространственная память.
— Нарушения памяти
1) амнезия (гипомнезия) – утрата памяти — ретроградная (на события до повреждения), антероградная (после повреждения),
2) гипермнезия — усиление механической памяти,
3) парамнезия — ложные воспоминания; смешение прошлого и настоящего,а также реальных и вымышленных событий.
— конфабуляция — галлюцинация воспоминания, вымышленные события, никогда не имевшие места в жизни пациента.
— псевдореминисценция — иллюзия памяти, заключающаяся в смещении во времени событий, действительно имевших место в жизни пациента, прошлое выдается за настоящее.
4) ощущения «уже виденного» (дежа вю) или «никогда не виденного» (жема вю).
5. Речь — использование средств языка для общения с другими членами языкового коллектива, процесс говорения и восприятия (речевую деятельность), а также его результат (речевые произведения, фиксируемые памятью или письмом).
— Методы исследования:
1) номинативная речь (называние предметов вокруг)
2) понимание речи (выполнение простых и сложных инструкций)
3) отраженная речь (повторение звуков, слов, простых предложений)
4) грамматическая речь (понимание логических конструкций типа «брат отца» и «отец брата»)
— Нарушения речи при органическом поражении коры головного мозга:
1) Афазия – распад компонентов речи при поражении корковых речевых зон,
— Сенсорная афазия Вернике – нарушение понимания устной речи, с вторичным нарушением экспрессивной речи (корковая) [из-за нарушения контроля за собственной речью] или без такового (подкорковая) – средние отделы верхней височной извилины доминантного полушария (поле 22)
1) большое количество ненужных слов, логорея (чрезмерная говорливость),
2) парафазии (неточное употребление слов) и персеверации (односложные ответы на различные по смыслу вопросы)
3) с алексией (нарушение чтения) и аграфией (нарушение письма) – корковая, и без алексии – подкорковая.
— Эфферентная моторная афазия Брока — сочетание нарушения экспрессивной устной речи и письменной речи (корковая) или только устной (подкорковая) при сохранении ее понимания – задние отделы нижней лобной извилины доминантного полушария (поле 44)
1) невозможность произнесения слов, словесный эмбол («му-му» вместо любого слова)
— Афферентная моторная афазия — нарушение возможности повторения вслух слов, а также чтения вслух при менее нарушенной активной произвольной речи и понимании обращенной речи – нижние отделы теменной доли доминантного полушария (поражение связей центра Вернике и Брока).
1) литеральная парафазия (перестановка и пропуск отдельных звуков),
2) вербальная парафазия (замена одного слова другим, сходным по артикуляции, но различным по значению),
3) аграматизмы (нарушения грамматического строя речи).
— Акустико-мнестическая (амнестическая) афазия — при сохранении понимания и воспроизведения речи и грамматической структуры фраз нарушается словесная память, возникает трудность подбора нужных слов из-за снижения словарного запаса, подсказка первого слога не помогает – височно-теменной стык (поле 37).
— Оптико-мнестическая (амнестическая) афазия — при сохранении понимания и воспроизведения речи и грамматической структуры фраз нарушается словесная память, возникает трудность подбора нужных слов из-за разобщения образа и слова («то,из чего пьют»), подсказка первого слога помогает – височно-теменной стык (поле 37).
— Семантическая афазия – нарушение грамматической логики речи – угловая извилина доминантного полушария (поле 39)
— Динамическая афазия (апраксия речи) – заторможенность, скудность речи, отсутствие спонтанной произвольной речи
2) Апрозодия – нет восприятия интонации речи при сохранности вербальной информации – поле 22 субдоминантного полушария (аналог зоны Вернике),
3) Алалия – системное недоразвитие речи при поражении корковых речевых зон в доречевом периоде (до 2-3 лет):
— Сенсорная алалия — нарушение понимания обращенной речи при сохранении слуха (отсутствие речевого словаря), обязательно нарушается и моторная речь,
— Моторная алалия — недоразвитие моторной речи при сохранении понимания обращенной речи.
4) Аграфия – нарушение письменной речи – угловая извилина доминантного полушария (поле 39) или при поражении заднего отдела второй лобной извилины,
5) Алексия – нарушение чтения – угловая извилина доминантного полушария (поле 39),
6) Акалькулия – нарушение устного счета – угловая извилина доминантного полушария (поле 39),
— Приобретенные и врожденные дефекты строения артикуляционного аппарата (НЕ КОРКОВОЕ):
1) Дизартрия — нарушение произношения вследствие недостаточной иннервации речевого аппарата («каша во рту»), и назолалия — вследствие нарушения иннервации мягкого неба («гнусавость голоса»)
2) Дислалия — нарушение звукопроизношения при нормальном слухе и сохранной иннервации артикуляционного аппарата.
— Функциональные нарушения головного мозга:
1) Заикание – логоневроз, нарушение темпо-ритмической организации речи, обусловленное судорожным состоянием мышц речевого аппарата,
2) Мутизм и сурдомутизм – полное отсутствие контакта или глухонемота функционального характера
Физиология нервной деятельности
(Краткий конспект по физиологии высшей нервной деятельности с моими замечаниями)
И.П. Павлов об адаптации и о состоянии физиологии
Больше всех ученых мира я ценю И.П. Павлова (1849–1936). И читаю без устали его работы, поражаясь силе его предвидения, целостности его мышления, высочайшей нравственности и глубокой религиозности.
По поводу процесса адаптации он писал вот что: «Как часть природы каждый животный организм представляет собою сложную обособленную систему, внутренние силы которой каждый момент, покуда она существует как таковая, уравновешиваются с внешними силами окружающей среды. Чем сложнее организм, тем тоньше, многочисленнее и разнообразнее элементы уравновешивания. Для этого служат анализаторы и механизмы как постоянных, так и временных связей, устанавливающие точнейшие соотношения между мельчайшими элементами внешнего мира и тончайшими реакциями животного организма. Таким образом, вся жизнь от простейших до сложнейших организмов, включая, конечно, и человека, есть длинный ряд все усложняющихся до высочайшей степени уравновешиваний внешней среды. Придет время, пусть отдаленное, когда математический анализ, опираясь на анализ естественнонаучный, охватит величественными формулами уравнений все эти уравновешивания, включая в них, наконец, и самого себя».
Я добавлю: организми и обособлен от внешнего мира, и связан с ним – его структурами и системами. Представление о внешнем мире как о системе со своими законами свойственно каждому животному организму. Но человек может точнее упредить перемены во внешней системе. Силой созданной технологии он может изучить внешнюю систему, защититься от ее экстремальных влияний, вовремя укрепить слабые звенья (это и есть «знать бы заранее – соломку бы подстелил»), восстановить порушенные структуры своего тела.
И.П. Павлов писал о состоянии физиологии нервной системы: «Что нам объясняют в поведении высших животных имеющиеся сейчас у физиологов факты относительно больших полушарий? Где общая схема высшей нервной деятельности? Где общие правила этой деятельности? Перед этими законнейшими вопросами современные физиологи стоят поистине с пустыми руками» (Павлов И.П. Двадцатилетний опыт объективного изучения высшей нервной деятельности (поведения животных). Л., 1938. С.19).
Это и сейчас так, а не иначе. Я изучаю то, на что он когда-то указал: кровообращение и нервную систему. Как мне обидно, что он умер от желчекаменной болезни! Как жаль, что я не могу ему помочь…
